Сокращенный перевод
Полный текст статьи
George Kent
Department of Political Science, University of Hawai’i, Honolulu, Hawai’i 96822, USA
Перевод Юлии Савельевой, IBFAN-Сумы, Украина
Редакция Наталии Гербеда-Вильсон
Введение. Право человека на нормальное питание должно быть особо истолковано в отношении младенцев и детей раннего возраста по нескольким причинам. Младенцы и дети раннего возраста наиболее уязвимы, потому что их питание зависит от выбора не их самих, а других людей, а также потому, что их питание однообразно.
Дискуссия. Суть дебатов заключается в различии мнений о ценности и качестве искусственных заменителей грудного молока. В настоящее время существует широкий разброс взглядов на этот счет, и правильней всего было бы положиться на информированный выбор родителей с четко обозначенным правом на объективную информацию о рисках, связанных с различными способами питания в их индивидуальных обстоятельствах с учетом местных особенностей.
Заключение. Обязанность государства информировать матерей должна рассматриваться как часть более широкого обязательства создать благоприятные социальные условия для здорового питания детей. Это значит, что государство не должно принуждать матерей кормить детей каким-то определенным способом, а должно поддерживать их, чтобы они могли сделать правильный выбор способа вскармливания.
Таким образом, у детей должно быть право быть вскормленными грудью, но не в том смысле, что матери обязаны кормить грудью своих детей, а в том, что никто не может вмешиваться в право матери кормить грудью своего ребенка. Грудное вскармливание должно рассматриваться как общее право матери и ребенка.
Введение
Дискуссия
Выводы
Введение
На первый взгляд в вопросе питания маленьких детей главную роль играют мать и ребенок. Но на самом деле в ситуацию вовлекаются также другие заинтересованные люди, которые тоже влияют на ситуацию. Например, отец ребенка, другие дети в семье, друзья, общественность, врачи, медсестры, работодатели. Кроме того, вопросы питания могут быть предметом заботы местного и национального правительства, международных организаций и различных коммерческих структур.
Каждая из представленных сторон по-своему заинтересована в вопросе питания ребенка. Все они уверены или утверждают, что их волнует одно и то же — здоровье и благополучие ребенка, но одновременно ими управляют и другие личные мотивы. Мама, — и так и должно быть, — переживает о собственным здоровье и благополучии. Братья и сестры ревнуют новорожденного к маме. Отцы тоже могут ревновать жену к ребенку. И мать, и отец малыша могут переживать, если мать вынуждена покинуть работу (карьеру) или временно отстраниться от ухода за остальными членами семьи. Старшие родственницы могут пытаться влиять на способ питания ребенка. Работодатели озабочены тем, что грудное вскармливание будет отвлекать мать от работы, неважно – на минуты, дни или месяцы. В конце концов, сам факт, что мать попробует совмещать грудное вскармливание с работой, может отвлекать от работы других сотрудников.
Работники в сфере здравоохранения заботятся о благополучии ребенка и матери, но у них есть много других обязанностей. Медработникам может не хватать времени/ресурсов для подготовки, помощи и поддержки грудноговскармливания. Коммерческие организации хотят продать свою продукцию для поддержки грудного вскармливания (молокоотсосы, специальная одежда) или же предоставить альтернативу грудному вскармливанию (заменители грудного молока, стерилизационное оборудование). Интересы правительства склоняютяся к той или иной стороне в зависимости от того, кто больше влияет на правительственных чиновников.
Все эти составляющие влияют друг на друга различными способами – через образование, побуждение, деньги и связи. Ребенок при этом, казалось бы, не имеет возможности влиять на ситуацию, однако роды и поведение ребенка меняют гормональный статус матери, подталкивая ее к грудному вскармливанию. Гормоны беременности готовят организм матери к выработке молока. Как только рождается плацента, запускается процесс лактации, которая является логическим продолжением беременности и родов.
Помимо этого, интересы ребенка может представлять кто-то, у кого есть полномочия в определенных обстоятельствах и желание действовать в его интересах, например, суррогатные родители. Тем не менее, у ребенка почти нет прямого влияния на ситуацию в этих отношениях. Именно поэтому в условиях экстремальной асимметрии между участниками, которые состоят в отношениях власти, где у одной стороны больше власти и влияния, чем у другой, важно говорить о правах ребенка (выделено переводчиком).
Право человека на нормальное питание
(прим.редактора — Определением нормального питания в данном контексте является достаточное питание, т.е. питание, которое дает все необходимые питательные макро- и микроэлементы для нормального роста и развития, а также по своему количеству и разнообразию является достаточным для удовлетворения всех потребностей человекав питательных веществах для ведения здоровой и активной жизни. В тексте используются другие синонимы этого определения – достаточное или удовлетворительное питание).
Основополагающим правовым документом в этом вопросе служит Всеобщая декларация прав человека, в ст.25 которой говорится:«Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, … который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи»[1].
Это право также подтверждено в международных соглашениях: «Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах» (1976 г.) и«Конвенция ООН о правах ребенка» (1990 г.). В 11 статье «Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах» говориться: «Участвующие в настоящем Пакте государства признают право каждого на достаточный жизненный уровень для него и его семьи, включающий достаточное питание, одежду и жилище…» и признает «основное право каждого человека на свободу от голода» [2].
В 24 статье Конвенции о правах ребенка говориться : «Государства-участники признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья» (параграф 1) и должны предпринять соответствующие меры «борьбы с болезнями и недоеданием, …, среди прочего, предоставления достаточно питательного продовольствия и чистой питьевой воды» [3] (параграф 2c).
Право человека на нормальное питание закреплено в международном праве. Даже если о нем не заявляется прямо, положения, которые защищают право на жизнь и здравоохранение косвенно заявляют о нем. Например, в Конвенции о правах ребенка требуетеся (статья 24, параграф 2a), чтобы государства-участники принимали «необходимые меры для снижения уровней смертности младенцев и детской смертности».
Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным правам выпустил замечание общего порядка 12 (20-я сессия, 1999 г.): Право на достаточное питание (Ст.11), в котором разъясняется право человека на нормальное питание [4]. Это положение стало весомым взносом в международное право.
Некоторые не имеющие обязательной силы международные декларации и резолюции помогли сформировать международный консенсус в отношении права на нормальное питание применимый к детям. В октябре 1979 г. объединенная Ассамблея ВОЗ и ЮНИСЕФ, посвященная вопросам питания младенцев и детей, приняла постановление, в котором говорится:
«Грудное вскармливание – составляющая репродуктивного цикла, естественный и оптимальный способ вскармливания младенцев. Грудное вскармливание является биологической и эмоциональной основой для развития ребенка. Грудное вскармливание, наряду с другими важными факторами, влияет на предупреждение инфекционных заболеваний, на здоровье и благополучие матери, на интервалы между рождением детей, на благосостояние семьи, на семейную и национальную экономику и индустрию питания. Занчит в обязанность общества входит пропагандировать грудное вскармливание и защищать беременных и кормящих матерей от любого влияния, которое может мешать грудному вскармливанию» [5].
Следствием этого заявления стали несколько других заявлений и соглашений, включая, например, Международный свод правил маркетинга заменителей грудного молока Всемирной организации здоровья (ВОЗ), принятый в 1981 г. и последующие разъясняющие резолюции [6]. Свод правил и последующие разъясняющие резолюции доступны на сайте Международной Ассоциации действий в сфере детского питания (IBFAN) [7]. (прим. ред. русский перевод) Инночентийская декларация по защите, поощрении и поддержке грудного вскармливания была принята в 1990 г.[7] и подтверждена в 2005 г. [8] (прим. ред.русский перевод). Конвенция Международной организации труда (МОТ) №103 по защите материнства была пересмотрена в 2003 г. [9]. Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста была принята Всемирной организацией здоровья в 2002 г. [10].
В Конвенции о правах ребенка говорится, что государства должны предпринять соответствующие меры для «обеспечения осведомленности всех слоев общества, в частности родителей и детей, о здоровье и питании детей, преимуществах грудного кормления, гигиене, санитарии среды обитания ребенка и предупреждении несчастных случаев» [3].
В той же 24-й ст. говорится о том, что государства должны «снижения уровней смертности младенцев и детской смертности» [3].
Дискуссия
Проблемы, связанные с питанием детей
Питание детей чаще всего протекает ровно и гладко, особенно в условиях, где легко доступны рекомендации у соответственно обученных медработников. В действительности же, в наше время мнения о питании детей резко различаются. Иногда различия настолько полярны, что впору говорить об общественной проблеме. Проблемы, которые описаны ниже, носят в какой-то мере политический характер и каждая из них поднимает вопрос о соблюдении прав человека.
Принуждение
Есть ли обстоятельства, при которых государству резонно принуждать матерей кормить или не кормить грудью? Такой вопрос встает, когда в грудном молоко могут быть вредные или заразные вещества, и есть опасения, что они могут навредить ребенку. Женщин заставляют кормить, если кормление искусственными заменителями грудного молока приведет к заболеванию или смерти ребенка.
В этой статье поддерживается мнение, что в обычных условиях, государство не должно вмешиваться в отношения между матерью и ребенком. Мама, принимая во внимание мнение других членов семьи, сама решает, как кормить ребенка. Мама решает как кормить ребенка, при этом правительство не влияет на ее решение своими представлениями об оптимальном питании.
Между тем, в экстренных случаях у правительство может быть право и основание вмешаться в отношения матери и ребенка. В ситуациях, когда очевидно, что намерения матери относительно питания или лечения ребенка с выской вероятностью станут причиной ухудшения здоровья ребенка. Государство должно вмешаться, когда мать решила дать ребенку яду, если у него болит живот. Вмешательство государства в таких случаях будет основано на ясных и весомых доказательствах опасности для ребенка.
В некоторых случаях кормление ребенка искусственными заменителями грудного молока приводит к повышению уровня заболеваемости и смертности по сравнению с грудным вскармливанием. В таких ситуациях государство может наложить запрет на использование искусственных заменителей грудного молока, или контролировать их продажу, например, отпускать искусственные смеси только по рецепту врача. В развитых странах нет единого мнения о вреде искусственных смесей, поэтому государство может сосредоточить усилия на просветительной деятельности, а также следить за тем, что матери принимают решения на основе объективной информации.
До тех пор, пока в обществе не существует единого мнения о приемлимости искусственных заменителей грудного молока, положения о правах человека не могут использоваться как инструмент для достижения согласия в этом вопросе. Только в экстремальных ситуациях и на основании строго научных данных правительство может насаждать свою политику матерям.
Продовольственная безопасность
Существует множество исследований, которые доказывают, что искусственное вскармливание ухудшает здоровье детей. Существует целый ряд рисков, сопряженных с искуссвенным вскармливанием – загрязнение заменителей грудного молока, потому что смесь нестерильный продукт, ошибки производства, неправильное приготовление смеси в домашних условиях. Однако если даже искусственная смесь правильно приготовлена, кормление смесями сопряжено с ухудшением здоровья детей, потому что в ней не хватает некоторых ключевых компонентов, которые есть в грудном молоке, особенно факторов, укрепляющих иммунную систему младенцев [15].
Различие состава грудного молока и искусственной смеси трудно сравнить, сопоставив список компонентов. Программа американской благотворительной организации «Марш даймов»(прим.ред.- благотворительная организация , целью которой является улучшение здоровья детей путём предотвращения врождённых пороков, недоношенности и детской смертности. Организация была создана в 1938 году. Ежегодные кампании призывали каждого из граждан пожертвовать десятицентовую монету (dime дайм) для борьбы с полиомелитом) так описала между грудным молоком и смесью:
«Грудное молоко содержит антитела и другие иммунные факторы, которые защищают ребенка от заболеваний. Кроме того, в нем содержатся факторы роста, гормоны и другие вещества, которые помогают ребенку расти и развиваться на оптимальном уровне. В грудном молоке есть жирные кислоты, которые, необходимы для созревания головного мозга и, возможно, повышают уровень интеллекта. Некоторые производители заменителей грудного молока добавляют эти жирные кислоты (докозагексаеновую и арахидоновую кислоты) в свою продукцию. Американская академия педиатрии предостерегает, что на сегодняшний день нет данных о долгосрочных последствиях использования обогащенных жирными кислотами смесей. [16] Нет гарантии, что добавление докозагексаеновой и арахидоновой кислоты в искусственные заменители грудного молока даст те же результаты, что и грудное молоко – вещества могут по-разному «работать» в грудном молоке и смеси.
Комплексность грудного молока хорошо заметна при сравнении биодоступности железа в грудном молоке и искусственной смеси. Железо в грудном молоке биологически активно, а значит легко усваивается ребенком. Железо в искусственной смеси усваивается гораздо хуже, поэтому производители искусственных смесей часто добавляют огромное количество железа в заменители, гораздо большее, чем в грудном молоке. В результате мы наблюдаем различного рода интоксикации у детей[17]. Грудное молоко – комплексная, изменяющаяся, «живая» жидкость, а не смесь из инертных ингредиентов.
Искусственные смеси – неполноценный продукт, и иногда ущерб от их использования очень серьезный, иногда относительно небольшой. Как определить, что кормление искусственной смесью или другим заменителем грудного молока сопряжен с небольшим риском и, таким образом, является приемлимым решением после грудного вскармливания (прим.редактора. ВОЗ рекомендует смесь как четвертый вариант вскармливания младенцев, когда недоступно сцеженное материнское или донорское молоко; см. ссылку внизу страницы)? Или что заменитель настолько опасен, что правительство должно контролировать его продажу и использование? Что делать, когда единого мнения достаточно ли безопасны искусственные смеси нет?
Риск, связанный с использованием заменителей грудного молока, нужно сравнивать с риском других действий, которые мы оцениваем как норму, например, риск автомобильной езды. Считается, что дети не должны подвергаться какому-либо риску при любых обстоятельствах, но очевидно, что любая деятельность влечет за собой определенный риск. Не держать же ребенка под охраной в кровати весь день! Значит перед нами встает задача – найти равновесия между риском и выгодой.
По оценкам ученых в США каждый год умирает около 720 детей из-за того, что их не кормят грудью [18]. Значит ли это, что нам нужно отказаться от кормления искусственными смесями? И опять, у нас нет четкого ответа на этот вопрос. Кто-то скажет, что это высокий риск, кто-то – низкий. Решение остается за каждым из нас, при условии, что информция о рисках, связанных с кормлением искусственными смесями легко доступна.
До сих пор не существует единого официального стандарта для оценки безопасности искусственных заменителей грудного молока на мировом уровне (Codex Alimentarius), так и на национальном. Большинство искусственных смесей изготовлены на основе коровьего молока или соевого «молока». В США оба этих ингредиента относятся к категории «признаны безопасными». Такая категоризация подразумевает, что продукт не нуждается в тестировании. Согласно этому стандарту искусственные смеси со всеми необходимыми добавками считаются безопасными. По существующим правилам не требуется проводить дополнительные исследования, чтобы определить является ли искусственная смесь достаточным, нормальным и эквивалентным питанием для младенцев по сравнению с грудным молоком.
Концепция о классификации товаров как «признанных безопасными» подходит для оценки продуктов, которые входят в разнообразное питание. Когда продукт является единственным источником питания, как смеси для детей, такой подход полностью несостоятелен. За исключением младенцев, питание человека крайне редко состоит из одного продукта. Разнообразное питание обычно компенсирует недостатки или дефекты отдельных продуктов. При питании одним продуктом такой подстраховки нет. Именно поэтому заменители грудного молока требуют пристального внимания и контроля и должны отвечать наивысшим стандартам качества. Помимо того, что искусственная смесь – единственный источник питания младенцев, она предназначается самой уязвимой группе населения. Еда, которая подходит для взрослых, необязательно безопасна для младенцев.
Несмотря на то, что вопрос исследования смесей постоянно подымается, настоящие стандарты контроля не требуют исследования безопасности соевых смесей для детей. Особо тревожит использование генетически-модифицированной (ГМ) сои в заменителях грудного молока. ГМ соя классифицирована как безопасный продукт, даже если это единственный источник питания ребенка.
Подход к теме с учетом прав человека подразумевает, что правительство должно информировать граждан, чтобы они могли принять обоснованное решение. Человек должен получать безопасную пищу, более того, у каждого человека есть право на безопасную пищу. Если человек подозревает, что пищевые ресурсы недостаточно охраняются или не соответствуют стандартам о безопасной и безвредной пище, у него должна быть возможность пожаловаться, чтобы ситуацию исправили.
Прим.редактора — смесь как четвертый вариант питания детей Secretariat, World Health Organization (2001-11-24). «Infant and Young Child Nutrition: Global strategy for infant and young child feeding» (PDF)., World Health Organization. WHO Executive Board 109th Session provisional agenda item 3.8 (EB109/12).
Нормальная еда и «наивысший достижимый уровень здоровья»
Определение еды как нормальной, достаточной, удовлетворительной – важный вопрос в обсуждении права человека на нормальную еду. Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным правам выпустил замечание общего порядка 12 о праве на пищу, в котором затрагивается вопрос нормальности питания, однако не дает четкого определения этому понятию[4].
И Всеобщая декларация прав человека [1], и «Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах» [2] говорят о праве на «достаточный» жизненный уровень. В пакте также признается «право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья». Что же означают термины «достаточный, нормальный» и «наивысший достижимый уровень»?
Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным правам принял замечание общего порядка о праве на здоровье [20]. В 9 параграфе разъясняется, что право на «наивысший достижимый уровень здоровья» зависит отчасти от ресурсов, которые есть у государства. У богатых стран должны быть более высокие стандарты здоровья населения.
Тем не менее, достаточный уровень жизни означает, что даже в очень бедных странах, людям должен быть гарантирован некий минимум качества жизни. Во всех уголках земли у людей должны быть условия для достойной жизни. В каждой стране должна быть система безопасности, которая не даст упасть санитарно-гигиеническим условиям ниже определенного уровня, вне зависимости от уровня благосостояния страны. В данном случае, «достаточность» не определяется уровнем благосотояния.
Есть мнение, что для того, чтобы достичь наивысшего возможного уровня здоровья значит отказаться от искусственных смесей, за исключением особых ситуаций, когда дети рождаются с редкими заболеваниями обмена веществ, например, галактоземией. Существует и другое мнение, что у женщин должна быть свобода выбора кормить ребенка заменителями грудного молока, если кормление искусственными смесями приемлемо, практически осуществимо, доступно по цене, может обеспечиваться на долговременной основе и безопасно.
Могут ли заменители грудного молока рассматриваться как нормальное питание для детей? Совершенно ясно, что некоторые жидкости, такие, как чай или газировка, не подходят для замещения грудного вскрамливания ни при каких обстоятельствах. Не существует разногласий и о том, что в случае, когда грудное вскармливание матерью невозможно, кормление младенца кормилицей, или использование донорского грудного молока или сцеживание и пастеризация материнского молока – приемлимые способы кормить детей [11].
В подавляющем большинстве случаев кормление грудью замещают кормлением искусственной смесью. Большинство людей считают, что искусственная смесь удовлетворительный заменитель грудного молока в благоприятных санитарных условиях, и несоответствующий стандартам детского питания заменитель в условиях антисанитарии. Некоторые утверждают, что искусственная смесь всегда является неудовлетворительным заменителем грудного молока, потому что в ней нет иммунных факторов, которые защищают детей от различных заболеваний [15]. Ни матери, ни педиатры, ни власть имущие не могут сойтись во мнении является ли искусственная смесь удовлетворительным заменителем грудного молока.
Когда мы задаемся вопросом насколько удовлетворительна искусственная смесь, мы должны тут же задать другой вопрос – могут ли дети, которых кормят смесями достичь «наивысшего возможного уровня здоровья». Если стандарты в этих вопросах не совпадают, то который из них должен применяться в отношении питания детей.
Защита материнства
Защита материнства в контексте грудного вскрамливания подразумевает гарантию, чтобы у матери, которая работает вна дома за зарплату или на саму себя, была возможность кормить ребенка. Примерами такой гарантии служат оплачиваемый декретный отпуск или специальные условия на рабочем месте, а именно обустройство рабочего места с учетом того, что мать кормит и/или гибкий рабочий график. Вышеупомянутая Конвенция Международной организации труда (МОТ) №103 по защите материнства была пересмотрена в 2000 году, и сегодня известна под названием Конвенция МОТ 183 или Конвенция по защите материнства, 2000.
Необходимо создать условия для женщин, которые кормят детей, с учетом разнообразных обстоятельств, в которых оказываются женщины. Например, за редким исключением, нужды детей женщин-заключенных остаются практически без внимания [25].
На веб-сайте Международного альянса за грудное вскармливание (WABA/ВАБА) собрана самая свежая информация о положении дел по защите материнства в каждой старне [24].
Грудное вскармливание и ВИЧ-инфицированные женщины
До сих пор ведутся жаркие обсуждения как и чем кормить детей, чьи матери инфицированы ВИЧ. Те, кто беспокоится исключительно о риске передачи вируса во время грудного вскармливания, настаивают на необходимости кормить детей искусственными смесями, по крайней мере в условиях, где кормление смесями приемлемо, практически осуществимо, доступно по цене, может обеспечиваться на долговременной основе и безопасно. Существует мнение, что нужно сосредоточить внимание не на риске заражения, а на вероятном исходе для здоровья ребенка. Есть также мнения, что исключительно грудное вскармливание – наилучший вариант кормления детей инфицированных матерей, а также, что до сих пор нет исследований, которые позволили бы принять обоснованное решение. И есть те, кто считает, что ВИЧ-инфицированные матери имеют такое же право решать как и чем кормить детей, как и здоровые женщины[26]. Работа неправительственной организации AnotherLook посвящена вопросу о том, как и чем кормить детей женщин, зараженных ВИЧ [27].
«Больница, доброжелательная к ребенку»
В 1991 г. ЮНИСЕФ совместно с ВОЗ запустили программу «Больница, доброжелательная к ребенку». Цель этой программы – создать условиях для поддержки грудного вскрамливания во всех учреждениях, где рождаются дети. Роддом может получить статус доброжелательного к ребенку, если в нем соблюдаются десять правил, которые помогают наладить грудное вскармливание, а также роддом не принимает бесплатные или со скидками поставки заменителей грудного молока, бутылки для кормления и соски [28].
(прим. переводчика — К концу 2008 г. в Украине 43% детей появлялись на свет в роддомах со статусом «Больница, доброжелательная к ребенку».)
Пропаганда искусственных заменителей грудного молока
В 1970-е годы общественность была всерьез обеспокоена по поводу повсеместного кормления заменителями грудного молока, которое привело к повышению заболеваемости и смертности детей во всем мире. В 1981-м г. ВОЗ приняла «Международный свод правил маркетинга заменителей грудного молока» (МСП). МСП не запрещает маркетинг заменителей грудного молока, но запрещает пропаганду и стимулирование сбыта заменителей грудного молока а также требует, чтобы производители искусственных смесей предоставляли объективную информацию об их преимуществах и недостатках. гарантии того, что женщина получает объективную информацию об их недостатках. Нарушение МСП постоянно регистрируются Всемирной ассоциацией действий по защите детского питания (IBFAN/ИБФАН) [7].
Программу «Больница, доброжелательная к ребенку» (см.выше) требует, чтобы роддома строго придерживались свода правил маркетинга заменителей грудного молока.
Работа ИБФАН сосредоточена на том, чтобы противостоять пропаганде заменителей грудного молока компаниями-производителями. Однако государства иногда сами нарушают правила МСП. Правительства не следят за выполнение МСП корпорациями, а также не наказывают нарушителей. А иногда правительство лично нарушает МСП, бесплатно распространяя смеси через государственные программы социальной помощи. Иногда заменители грудного молока распространяются во время чрезвычайных ситуаций, несмотря на то, что большинство экспертов согласны, что разумнее полноценно накормить самих матерей и оказать соответствующую поддержку, чтобы они могли успешно кормить в экстренных ситуациях [32].
Право женщины на грудное вскармливание против права ребенка на грудное вскармливание
Все в мире согласны, что каждая женщина имеет право на грудное вскармливание. Между тем, остается нерешенным вопрос: имеет или должен ли иметь ребенок право на грудное вскармливание? Ярые защитники грудного вскрамливания доказывают, что у ребенка должно быть такое право, а значит, за исключением медицинских противопоказаний, у женщины не может быть другого варианта кормить ребенка.
Перед нами встают несколько вопросов. Должен ли у женщины быть выбор кормить или не кормить грудью? Какая связь между интересами мамы в грудном вскармливании и интересами ребенка быть вскормленным грудью? Как соотносятся права матери и правам ребенка?
Иногда мать и ребенок могут иметь противоречивые интересы относительно питания. Конфликт ясно заметно, когда право ребенка не только на полноценное питание, но и, конкретно, на грудное вскармливание четко определен . Такое определение права ребенка противоречит праву женщины выбирать как кормить ребенка.
В статье 3 Конвенции о правах ребенка говориться: «Во всех действиях в отношении детей, …, первоочередное внимание уделяется наилучшему обеспечению интересов ребенка.». Это положение в сочетании с данными о том, что грудное вскармливание лучше других способов вскармливания детей приводит к выводу, что у ребенка есть право на грудное вскармливание [3].
Если рассматривать вопрос с позиции прав человека, то решение о кормлении ребенка должно рассматриваться с учетом интересов ребенка, но есть и другие факторы, которые влияют на это решение. Считается, что в нормальных обстоятельствах родители стоят на страже интересов ребенка. Государство вмешивается в отношения между родителями и ребенком только в экстремальных обстоятельствах, когда есть неоспоримые доказательства, что родители действуют не в интересах ребенка.
Сторонники мнения, что у ребенка почти всегда есть право на грудное вскармливание аргументируют свою точку зрения его безусловным преимуществом для здоровья ребенка. Несмотря на верность этого утверждения, из него не следует, что грудное вскармливание должно санкционироваться как право человека. Задачей определения прав человека не является предписание оптимального поведения. Документы о правах человека устанавливают внешние рамки допустимого поведения, ограничивая экстремальное поведение за допустимыми границами. Например, люди могут курить и есть вредную еду, даже себе во вред.
На карту поставлены интересы ребенка, но государства направляют недостаточно усилий, чтобы достичь желаемых результатов. Учитывая детскую уязвимость и беспомощность, логично поставить закон на страже интересов детей. Резонно, если законы защищают ребенка от внешнего воздействия с конфликтными детским интересам, однако крайне нежелательно испрользовать закон как средство принуждения к кормлению матерей, которые не желают кормить грудью, так и как средство запрета кормления матерями, которые хотят кормить. Чтобы сформулировать определения с юридической точки зрения, женщина и ребенок должны рассматриваться как субъект с общими интересами. С точки зрения прав человека, главная цель закона – защитить пару мать-дитя от внешнего вмешательства.
Во многих странах преобладает мнение, что женщина свободна выбирать как кормить ребенка, с учетом мнения других членов семьи. Все остальные обязаны воздерживаться от каких-либо действий, которые оказывают влияние на свободный выбор матери. У матерей должна быть возможность получить объективную непротиворечивую информацию, чтобы принять решение. Именно такой подход принят в написании Международного свода правил маркетинга заменителей грудного молока. МСП не запрещает маркетинг или использованием заменителей грудного молока. МСП защищает право родителей принять осознанное решение о кормлении ребенка. Основная задача МСП – не предписание того, как кормить ребенка, а устранение всех препятствий к кормлению ребенка в соответствии с личным информированным решением матери.
В этой статей предлагается следующее решение – мать и ребенок должны рассматриваться как обладатели группового права. Грудное вскармливание – совместное право матери и ребенка. Ребенок имеет право быть вскормленным грудью в том смысле, что никто не может вмешиваться в право матери кормить его грудью. Это перекликается с отмеченным ранее – «Ничто не должно мешать женщине кормить грудью».
Предложенная формулировка означает, что пара мать-ребенок имеет определенные права относительно внешних влияний, таких, как право на информацию и услуги, право быть защищенными от нежелательных внешних влияний заинтересованных лиц. Это не означает, что женщина обязана кормить грудью своих детей. В такой формулировке вмешательство государства в отношения между матерями и их детьми не приветствуется.
Предложенные правила (с учетом пересмотренного правила 7) не отдают приоритет матери или ребенку, но пытаются уравновесить их интересы. Эти понятия основываются на том, что закон не должен обязывать мать кормить грудью. Закон должен поддерживать мать, когда она решает как кормить ребенка.
Обязательства государства
Как разъясняет Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным правам:
Право на нормальную пищу, так же, как и другие права человека, налагают три типа или уровня обязательств на государства-участники: уважать, защищать и исполнять.. В свою очередь обязательство воплощать включает в себя обязательство способствовать и обязательство обеспечивать. Обязательство уважать уже существующий доступ к нормальной пище требует от государств-участников воздержаться от любых мер, которые мешают доступу к пище. Обязательство защищать требует от государства мер, гарантирующих, что ни корпорации, ни частные лица не могут лишить человека доступа к нормальной пище. Обязательство исполнять (способствовать) означает, что государство должно активно заниматься работой, направленной на укрепление доступа людей к использованию ресурсов, включая продовольственную безопасность. И наконец, если человек (или группа людей) не по собственной воле не имеют самостоятельной возможности к реализации права на нормальную пищу в сложившихся обстоятельствах, государства имеют обязательство исполнять (обеспечивать) это право напрямую [4] (параграф 15).
Приминительно к питанию младенцев и детей раннего возраста, обязательства государство можно описать следующим образом:
Обязательство уважать означает, что государство не должно вмешиваться в отношения между матерью и ребенком. Государство может вмешаться в исключительных ситуациях, и при условии, что мать и ребенок защищены от оскорбительного вмешательства, и существуют веские научные доказательства, которые оправдывают вмешательство.
Обязательство защищать означает, что государство должно защищать пару мать-ребенок от вмешательства других лиц. Международный свод правил маркетинга заменителей грудного молока и последующие резолюции Всемирной ассамблеи охраны здоровья служат способами, с помощью которых государства могут выполнять свое обязательство защищать.
Обязательство исполнять в смысле способствовать означает, что государство обязано способствовать поддержке пары мать-дитя. Это подразумевает, что государство должно проводить исследования и обеспечивать информацией в соответствующей форме, чтобы у матери была объективная и непредвзятая информацию, необходимую для того, чтобы принять осознанное решение. Это также означает, что государство должно устранить препятствия грудному вскармливанию, гарантируя удовлетворительную защиту материнства и поддерживая создание дружественных к ребенку родовспомогательных учреждений. Государство может поддерживать практику кормления кормилицами и создание банков грудного молока для обеспечения грудным молоком в случаях, когда женщины не могут кормить грудью.
Обязательство государств реализовывать право в смысле обеспечивать в данном случае ограничено, потому что государство не может кормить грудным молоком напрямую. Государство способно обеспечивать заменителями грудного молока. Тем не менее, такая практика должна быть ограничена случаями особой необходимости, так как распространение искусственных смесей является пропагандой заменителей грудного молока, а это нарушает правила Международного свода правил маркетинга заменителей грудного молока и последующих резолюций Всемирной ассамблеи охраны здоровья.
Выводы
Есть опасения, что нельзя полагаться на женщин в вопросах кормления детей – неизвестно что они выбирут. Мы оказываемся у развлки: или общество должно исправлять материнский выбор, или же поддерживать матерей, чтобы они могли сделать разумный выбор. На наш взгляд, второй подход дает женщине полномочия, а первый – лишает таковых. Если дать женщине возможность, предоставив полноценную информацию, устранив все препятствия для грудного вскармливания, обеспечив соответствующие социальные гарантии (такие, как отпуск по уходу за ребенком), вероятней всего, она сделает правильный выбор.
В условиях демократии государство не принимает решения за своих граждан, а гарантирует возможность принятия собственного свободного решения. По возможности, мы должны быть свободны в своем выборе, что подразумевает быть свободным до определенной меры выбрать и то, что другими может быть расценено как неразумное или не самое лучшее решение.
Вместо того, чтобы заострять внимание на матери как единственно ответственной за решение как кормить ребенка, давайте посмотрим на общество и культуру, в которой она живет. Джеймс Акре утверждает, что не женщина, а общество решает, как и чем кормить ребенка. Чтобы изменить модель питания, необходимо изменить общество [41]. Обязательство общества способствовать грудному вскармливанию является продолжением его обязательств по отношению к обоим – матери и ребенку [42]. Как утверждает Майкл Латам «если бы большинство матерей жили в условиях доброжелательных к ребенку, они бы кормили детей грудью» [43] (p. 416).
Суть дебатов заключается в различии мнений о ценности и качестве искусственных заменителей грудного молока. Искусственная смесь делает жизнь проще и удобнее. Искусственная смесь – яд. И множество мнений посередине. Кормление смесями лучше ограничить в условиях, где неоспоримо доказан их вред и опасность. В случаях, когда вред от искусственных смесей неочевиден, лучше всего дать матери право решать как кормить ребенка в данных условиях. Обязанность государства – гарантия информированности матерей, и должна рассматриваться как часть более широкого обязательства – создание социальных условий, благоприятных для нормального питания детей.
Библиография
1. [http://www.unhchr.ch/udhr/index.htm] Universal Declaration of Human Rights. Office of the High Commissioner for Human Rights; 1948.
2. [http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/a_cescr.htm] International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Office of the High Commissioner for Human Rights; 1976.
3. [http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/k2crc.htm] Convention on the Rights of the Child. Office of the High Commissioner for Human Rights; 1990.
4. United Nations. Economic and Social Council. Committee on Economic Social and Cultural Rights: [http:/ / www.unhchr.ch/ tbs/ doc.nsf/ MasterFrameView/ 3d02758c707031d58025677f003b73b9?Op endocument] Substantive Issues Arising in the Implementation of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights: General Comment 12 (Twentieth Session, 1999) The Right to Adequate Food (art. 11). Geneva: ECOSOC E/C.12/1999/5. Office of the High Commissioner for Human Rights; 1999.
5. Baer E, Margulies L: Infant and young child feeding: an analysis of the WHO/UNICEF meeting. Studies in Family Planning 1980, 11:72-75. PubMed Abstract | Publisher Full Text
6. [http://www.who.int/nutrition/publications/code_english.pdf] International Code of Marketing of Breast MilkSubstitutes. Geneva: World Health Organization; 1981.
7. International Baby Food Action Network [http://www.ibfan.org/english/resource/who/fullcode.htm]
8. [http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/innocenti.htm] Innocenti Declaration on the Protection, Promotion and Support of Breastfeeding. 1990.
9. [http://innocenti15.net/declaration.htm] Participant’s Declaration of 22 November 2005: Innocenti Declaration on Infant and Young Child Feeding.
10. [http://www.ilo.org/ilolex/cgi-lex/convde.pl?C183] Maternity Protection Convention. International Labour Organization; 2000.
11. World Health Organization: [http:/ / www.who.int/ child-adolescent-health/ New_Publications/ NUTRITION/ gs_iycf.pdf] Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Geneva: WHO; 2003.
12. Kent G: Breastfeeding: a human rights issue? Development 2001, 44:93-98. Publisher Full Text
13. Kent G: Human rights and infant nutrition. In WABA Global Forum II-23–27 September 2002-Arusha, Tanzania. Penang, Malaysia: World Alliance for Breastfeeding Action; 2004:178-186.
14. Kent G: Freedom from Want: The Human Right to Adequate Food. Washington, DC: Georgetown University Press; 2005.
15. Labbok MH, Clark D, Goldman AS: Breastfeeding: maintaining an irreplaceable immunological resource. Nat Rev Immunol 2004, 4:565-572. PubMed Abstract | Publisher Full Text
16. March of Dimes: [http://www.marchofdimes.com/pnhec/188_1061.asp] Breastfeeding. March of Dimes Website. 2004.
17. Lönnerdal B, Grout WW: Iron Metabolism in Infants. London: CRC Press; 1989.
18. Chen A, Rogan WJ: Breastfeeding and the risk of postneonatal death in the United States. Pediatrics 2004, 113:435-439. PubMed Abstract | Publisher Full Text
19. WHO Collaborative Study Team: On the role of breastfeeding on the prevention of infant mortality, effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious disease in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000, 355:451-455. PubMed Abstract | Publisher Full Text
20. United Nations. Economic and Social Council. Committee on Economic Social and Cultural Rights: [http:/ / www.unhchr.ch/ tbs/ doc.nsf/ 385c2add1632f4a8c12565a9004dc311/ 40d009901358b0e2c1256915005090be?Op enDocument] The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Article 12 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights). Geneva: ECOSOC E/C.12/2000/4. 2000.
21. [http:/ / www.phrusa.org/ campaigns/ aids/ week_of_action_06/ toolkit/ data/ 02_health/ 02_declaration.pdf] Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Atat, USSR; 1978. 6–12 September 1978
22. La Leche League [http://www.lalecheleague.org/Law/LawMain.html]
23. New Mexico Breastfeeding Task Force: [http://www.breastfeedingnewmexico.org/law_page.html] Breastfeeding and the Law: The Legal History of Breastfeeding. 2003.
24. World Alliance for Breastfeeding Action [http://www.waba.org.my/womenwork/wwork.html]
25. Alejos M: [http:/ / www.quno.org/ geneva/ pdf/ 200503Babies-Small-Children-in-Pris ons-English.pdf] Babies and Small Children Residing in Prisons. Geneva: Quaker United Nations Office; 2005.
26. Kent G: HIV/AIDS, infant feeding, and human rights. In Food and Human Rights in Development. Volume I. Edited by: Eide WB, Kracht U. Antwerp, Belgium: Intersentia; 2006:391-424.
27. AnotherLook [http://www.anotherlook.org]
28. UNICEF: The Baby-Friendly Hospital Initiative. [http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/baby.htm]
29. BFHI USA [http://babyfriendlyusa.org/eng/03.html]
30. UNICEF UK Baby Friendly Initiative [http://www.babyfriendly.org.uk/home.asp]
31. Kent G: WIC’s promotion of infant formula in the United States. Int Breastfeed J 2006, 1:8. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text | PubMed Central Full Text
32. United Nations Children’s Fund: [http://www.unicef.org/nutrition/index_emergencies.html] Nutrition Security and Emergencies. New York: UNICEF;
33. Künneman R: [http:/ / www.fian.org/ live/ index.php?option=com_doclight&Itemi d=100&task=showdocument&dl_docID=42] webciteThe Extraterritorial Scope of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Heidelberg, Germany: Foodfirst International Action Network; 2005.
34. UN Millennium Project: [http://www.unmillenniumproject.org/reports/tf_hunger.htm] Halving Hunger: It Can Be Done. Task Force on Hunger. London: Earthscan/Millennium Project; 2005.
35. Kent G, ed: Global Obligations for the Human Right to Adequate Food. New York: Rowman & Littlefield; 2007.
36. [http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/a_ccpr.htm] International Covenant on Civil and Political Rights. Office of the High Commissioner for Human Rights; 1976.
37. Hawai’i Revised Statutes 2004. L c 227, pt of §2 [http:/ / www.capitol.hawaii.gov/ hrscurrent/ Vol11_Ch0476-0490/ HRS0489/ HRS_0489-0022.htm]
38. Sokol E: The Code Handbook: A Guide to Implementing the International Code of Marketing of Breast Milk Substitutes. 2nd edition. Penang, Malaysia: International Baby Food Action Network, International Code Documentation Centre; 2005.
39. World Health Organization: International Digest of Health Legislation. [http://www3.who.int/idhl-rils/]
40. Baby Feeding Law Group [http://www.babyfeedinglawgroup.org.uk/]
41. Akré J: The Problem
42. Helsing E: Breastfeeding: baby’s right and mother’s duty. In Food and Human Rights in Development. Volume I. Edited by: Eide WB, Kracht U. Antwerp, Belgium: Intersentia; 2006:323-355.
43. Latham M: Breastfeeding a human rights issue? Int J Children’s Rights 1997, 5:397-417. Publisher Full Text