Автор: Кэтрин Уотсон Дженна, бакалавр, IBCLC Нью-Йорк, США Перевод: Юлия Бахтина Редакторы: Варвара Кару, Катерина Горовая, Софья Мартынкевич, Мария Сорокина Корректоры: Софья Мартынкевич
Тактильная защита — это особенность сенсорного восприятия, при которой человек избегает телесных контактов. Младенцы с этой особенностью часто выгибаются от прикосновений, испытывают трудности с саморегуляцией, их бывает непросто накормить. Или наоборот, они могут настаивать, чтобы их постоянно держали на руках, и начинают кричать, если их положить. Родители могут подозревать, что в поведении их ребёнка есть что-то необычное, но, поскольку признаки проблем с сенсорным восприятием едва заметны, правильный диагноз малышу могут не ставить в течение нескольких лет.
Дисфункция сенсорной интеграции (DSI)
Тактильная защита редко является единственной особенностью, обычно она — компонент более широкой дисфункции сенсорной интеграции.
Сенсорная интеграция — это способность мозга воспринимать, объединять, организовывать сенсорную информацию, поступающую от органов чувств, а затем интерпретировать её и действовать исходя из полученных данных.
Сенсорная модуляция — это способность фильтровать или избирательно воспринимать сенсорную информацию. Например, не обращать внимание на прикосновения надетой на вас одежды и сосредоточиться на сигналах светофора, переходя улицу.
У детей сенсорная модуляция обычно улучшается по мере взросления. Если она развита недостаточно, они могут реагировать на ощущения чрезмерно (быть гиперчувствительными) или недостаточно (быть гипочувствительными). Также они могут быть гиперчувствительными к одним стимулам и гипочувствительными к другим.
Помимо зрения, слуха, вкуса, обоняния и осязания люди также полагаются на ощущения вестибулярного аппарата. Он определяет наше положение в пространстве (кинестезию), анализируя положение головы относительно центра тяжести при помощи полукруглых каналов внутреннего уха и рецепторов растяжения мышц (проприоцепторов). Вместе вестибулярная, проприоцептивная и кинестетическая системы чувств порождают представление о собственном теле, его форме и положении.
У детей с дисфункцией сенсорной интеграции часто бывает задержка речевого и двигательного развития (физических навыков). Из-за неадекватной обратной связи от мышц им трудно управлять собственным телом. Представьте, как непросто было бы тренировать произношение необычных звуков иностранного языка со ртом, онемевшим после Новокаина (обезболивающее в стоматологии).
Ещё один важный компонент сенсорной интеграции — сенсорное распознавание, то есть способность замечать небольшие различия в ощущениях. Ребёнок с плохим тактильным распознаванием может испытывать трудности с мелкой моторикой. Научиться пользоваться руками, когда тактильная информация не очень четко распознаётся телом, так же трудно, как поднять монетку, не снимая толстые варежки.
Грудное вскармливание и DSI (дисфункция сенсорной интеграции)
Первое обращение матери младенца, имеющего проблемы сенсорного восприятия, к ведущей ЛЛЛ, скорее всего, будет связано с вопросами кормления. В зависимости от серьёзности случая ведущая ЛЛЛ может либо помочь матери, либо направить её к консультанту по грудному вскармливанию.
Проблемы с кормлением у младенцев с тактильной непереносимостью могут включать в себя:
- слишком сильный рвотный рефлекс, из-за которого ребёнку становится неудобно глубоко захватывать сосок и эффективно опорожнять грудь;
- плохое качество и ритмичность сосания из-за низкой тактильной активности.
У детей с сенсорной дезинтеграцией тонус ротовых мышц обычно низкий, может наблюдаться общая гипотония из-за недостаточной стимуляции мышц мозговыми сигналами. Младенцу необходимо прилагать больше усилий, чтобы задействовать мышцы с низким тонусом, поэтому кормление требует серьезных стараний. Из-за неэффективного сосания и потребности в длительном отдыхе ребёнку может понадобиться гораздо больше времени, чтобы поесть. И если процесс кормления не эффективен, то и прикладываться к груди малышу придется чаще, чтобы добыть себе достаточно молока.
Если у ребёнка низкий мышечный тонус, помочь может свободное пеленание на время кормлений: со скрещенными на груди руками и ножками, подтянутыми к животу. Ощутимое прикосновение обычно более терпимо для младенца с тактильной непереносимостью, чем лёгкое.
Если ребёнок терпеть не может, когда его держат на руках, возможно, ему будет комфортно в слинге; а на время кормлений можно расположить ребёнка на упругой подушке так, чтобы ножки и животик не касались маминого туловища, а плечи и головка были у груди, на маминой руке.
Младенцы с сенсорной дезинтеграцией также могут испытывать трудности с механикой сосания. Сниженное восприятие собственного языка может привести к затруднениям в процессе сосания, когда язык малыша сперва продвигает молоко из протоков под ареолой к соску, а затем формирует небольшой глоток, который и переносится в горло для проглатывания. Если язык не имеет тонуса, силы или свободы движений, чтобы приподнимать грудь и прижимать ее к нёбу, ребёнок может компенсировать это, сильнее сжимая грудь челюстями — что болезненно для матери. Чтобы уменьшить сжатие, нужно обеспечить более глубокий захват груди; убедиться, что уздечка языка не короткая; а также важно использовать асимметричное прикладывание для увеличения площади языка, соприкасающегося с грудью.
Если ребёнок позволяет, мама может “пройтись по языку”, то есть помассировать язычок непосредственно перед кормлением или в процессе, если малыш начал сжимать грудь, потому что устал работать языком. Массировать нужно вибрирующими движениями средней интенсивности, надавливая пальцами и сдвигаясь по направлению от кончика языка к его основанию — и останавливаясь перед точкой, при нажатии на которую возникает рвотный рефлекс. Кончик пальца вибрирует на языке, то есть движется вверх-вниз быстро и с маленькой амплитудой, понемногу сдвигаясь по поверхности языка.
Прим. ред.: другой вид массажа для стимуляции сосания можно посмотреть в видео.
Младенцам с сенсорной дезинтеграцией необычайно тяжело сосать грудь. К концу кормления их волосы могут пропитаться потом из-за усердия, а также плохого контроля вегетативных (непроизвольных) функций.
Если малышу сложно распознавать ощущения во рту, ему может быть трудно перейти от захвата соска к сосанию.
В этом случае можно нежно потереть губы и внешнюю поверхность дёсен ребёнка непосредственно перед кормлением, чтобы помочь ему подготовиться — если малыш хорошо переносит прикосновения ко рту и лицу.
В противном случае для улучшения мышечного тонуса можно использовать линейную вестибулярную стимуляцию, качая ребёнка в одеяле по направлению от головы к пяточками (не из стороны в сторону). Одеяло-качели — это старое доброе приспособление, движимое мускульной силой родителя. На мягкую поверхность стелют прочное мягкое одеяло, ребёнка кладут в центр, затем родитель поднимает малыша, крепко держа за края одеяла, и несколько минут осторожно покачивает его. Этот простой метод может быть очень эффективным, при этом он меньше пугает ребёнка с тактильной непереносимостью, чем механические качели для новорождённых.
Кормление подросшего ребёнка с нарушением сенсорной интеграции
Когда реакция на сенсорные раздражители является чрезмерной или недостаточно сильной, раздражитель может восприниматься как более или менее интенсивный, чем он есть на самом деле. Гипочувствительные дети обычно едят неряшливо, так как им трудно направить еду в рот, а их язык с трудом перемещает пищу к зубам и далее к языку для проглатывания. Обычно они слишком сильно набивают рот, потому что не замечают наполнения, пока мышцы не растянуты максимально. Детям с пониженной чувствительностью может быть трудно понять, когда нужно глотать, и они могут пережёвывать пищу гораздо дольше, чем необходимо. Избыточное наполнение рта может еще больше усложнить контроль над едой, и ребёнок может часто давиться или задыхаться. Малыш может вообще не замечать мягкую пищу и предпочитать твердую и хрустящую еду — опять же, потому что она дает больше стимуляции.
Дети с тактильной непереносимостью часто отказываются от твёрдой пищи или продуктов с определённой консистенцией, вкусом и запахом. Они могут убегать из кухни, жалуясь на запах, когда кто-то открыл банку тунца, а затем часами прятаться в другом конце дома. Такие дети могут очень рано начать пользоваться столовыми приборами из-за нежелания трогать еду руками. Или использовать множество салфеток, чтобы кусочки еды не попадали на руки и лицо. Они могут даже брать пищу из рук вилкой, ложкой или салфеткой, только чтобы не прикасаться к ней.
Дети с любым типом сенсорной дезинтеграции часто не переносят пищу смешанной консистенции — такую, как рекламируемая «детская» еда с небольшими кусочками или тушеные блюда и супы, в которых что-то плавает в бульоне. Причина может быть в том, что разную по вязкости и текстуре еду нужно по-разному обрабатывать во рту: жидкость проглотить, а твердые части удержать на языке, а затем прожевать. Это может оказаться невыполнимой задачей для ребёнка, которому трудно разобраться даже с одной консистенцией за раз. Когда подают смешанную пищу, подросшие дети с сенсорной дезинтеграцией обычно разделяют продукты на тарелке и едят сначала одно, а затем всё остальное. Это может стать причиной неприятных эмоций — например, когда гости дразнят ребёнка за что, что он «ест как маленький» или «играет с едой», а родителей критикуют, потому что они это позволяют. Даже после постановки диагноза родителям может быть сложно объяснить родственникам, что у их ребёнка особые потребности — и ещё сложнее бывает донести, что для этого ребёнка нормально есть в такой необычной манере.
Психосоциальные аспекты проблем сенсорного восприятия
Мама может чувствовать себя отвергнутой, если ребёнок выгибается, когда она его держит, отводит от неё взгляд или вообще никак на неё не реагирует. Ведущие ЛЛЛ могут проявить сочувствие к маме, помогая изменить её восприятие ситуации, ведь причина такого поведения — индивидуальные потребности младенца и его нетерпимость к прикосновениям. Ведущая также может предложить варианты, как держать ребёнка в таком случае.
Некоторые дети с DSI предпочитают, чтобы их держали лицом от матери; другим подходит плотное облегание слинга или ослабленный контакт, обеспеченный рюкзаком-переноской. Некоторые дети любят, когда их держат на руках, но им не нравится движение — они боятся упасть или у них просто сверхчувствительная вестибулярная система. Чтобы помочь им справиться с неприятными ощущениями во время движения, можно проговаривать действия перед тем как прикоснуться, крепко поддерживать головку ребёнка и двигаться плавно, постепенно.
Задержки в развитии пугают и сбивают с толку родителей. Дети с задержкой речи, связанной с DSI, часто учатся общаться другими способами — например, жестикулируя или регулярно используя несловесные звуки (детский язык). Родственники могут критиковать родителей за то, что они отвечают на такое обращение и не требуют от ребёнка говорить словами, тем самым якобы способствуя задержке речи малыша. Ведущие ЛЛЛ могут заверить родителей, что у детей есть врожденное стремление развивать навыки, и что реакция родителей на их невербальные сигналы усиливает желание общаться. Точно так же, когда дети не ходят в «положенном» возрасте, родителей обвиняют, что они слишком много носят их на руках — при том, что именно так и следует заботиться о неходящих малышах. Ведущие могут подчеркнуть разницу между тем, чтобы дать ребёнку возможность практиковаться и постепенно развивать навыки — и тем, чтобы тревожить малыша нереалистичными требованиями.
Родители детей с тактильной непереносимостью быстро узнают, что их ребёнок не выносит синтетические ткани и прикосновения бирок на одежде. Ведущие ЛЛЛ могут заверить матерей, что удаление колючих этикеток и выбор одежды из хлопка не избалует ребёнка.
Если мозг не справляется с задачей осмысления ощущений, он не может и выдавать адекватную реакцию на окружающую среду. Поэтому поведение детей с нарушением сенсорной интеграции часто бывает однообразным и стереотипным. Их потребность в порядке и последовательности действий намного превосходит аналогичную потребность остальных детей. Они могут зациклиться на необычных вещах, настаивать на повторении нескольких строк из любимой книги по многу раз в день или носить одежду только одного цвета. Это как если бы коробка передач в мозгу ребёнка заклинила и работала только на одной скорости.
В целом, подобное поведение наблюдается почти у всех детей, но у малышей с нарушением сенсорной интеграции такие эпизоды встречается чаще и проявляется более продолжительно и интенсивно. Дети с измененной сенсорной восприимчивостью испытывают большие трудности при смене одного вида деятельности на другой.
Помочь могут ритуалы — например, прощание со всеми предметами на детской площадке перед уходом или разговор о том, что кроха будет делать дальше. Поддержать нервную систему ребёнка в стрессовой ситуации может твердая игрушка, которая помещается в руке: она обеспечивает глубокий сенсорный стимул. Лучше всего для этой цели подходят виниловые зверята длиной три дюйма (6-7 см).
Ситуации, когда чувства переполняют
Изменения в окружающей среде усиливают стресс, особенно у детей со сложностями сенсорного восприятия — а стресс повышает уровень чувствительности к тактильным ощущениям. Дети со слабой сенсорной модуляцией легко оказываются перегруженными. Это может доставить семье много хлопот, особенно если предстоит праздник или просто совместный поход куда-либо. Событие, которое должно было принести радость, может оказаться настоящим вызовом для ребёнка с нарушением сенсорной интеграции. Нахождение вблизи большого количества людей и предметов увеличивает вероятность случайного прикосновения, что может оказаться очень неприятным и испугать ребёнка с тактильной непереносимостью. Нарастающий шум ликующей толпы или другие громкие звуки бывают критичны для малыша с трудностями слухового восприятия. Он может закрыть уши руками и плакать, кричать или издавать бессмысленные звуки, чтобы заглушить невыносимый шум. Ребёнок с повышенной чувствительностью зрительного восприятия может съёжиться от разнообразия увиденного, зажмуриться или закрыть глаза, чтобы почувствовать себя в безопасности. Даже простое ожидание в очереди порой оказывается невыносимым для детей с трудностями сенсорного восприятия.
Когда дети так проявляют сильные переживания, родители часто чувствуют себя неловко, особенно если кругом все смотрят с осуждением. Нарушение сенсорной интеграции не сопровождается физическими изменениями, поэтому обычно не вызывает сочувствия и терпимости со стороны других людей. Семьи могут перестать выходить в люди, стать изолированными от общества. В наших силах сделать посещение встреч ЛЛЛ комфортным для мам таких детей, разъяснив членам Группы особые потребности детей с DSI.
Дети, испытывающие трудности с тактильной и проприоцептивно-кинестетической системами, обычно пытаются компенсировать свое плохое представление о положении тела в пространстве с помощью зрения. Они могут быть очень неуклюжими и часто падать, потому что их вестибулярная система не реагирует вовремя, чтобы восстановить равновесие. Малейшая трещина на тротуаре кажется огромным кратером, и ребёнок поднимает ножку слишком высоко, чтобы перешагнуть через нее. Это может быть проявлением диспраксии, неспособности к правильному планированию движений.
Моторное планирование позволяет задумать и выполнить новую задачу. Детям с плохим моторным планированием бывает трудно практиковать уже освоенные навыки в новой среде, поэтому новая улица покажется им полосой препятствий, а чтобы сесть в незнакомую машину, они будут маневрировать пять минут. Окружающим придется запастись терпением и дождаться, когда ребёнок найдет способ благополучно перенести обе ноги через порог и забраться на заднее сиденье.
Помощь родителям в поиске информации
Дети по определению незрелы и испытывают трудности с сенсорной модуляцией, которая обычно развивается по мере их роста. Малыши с дисфункцией сенсорной интеграции проявляют незрелые реакции на внешние раздражители особенно долго и интенсивно. Если эти реакции мешают ребёнку участвовать в соответствующих возрасту активностях (например, кроха отказывается ходить по песку или прикасаться к нему и плачет на покрывале, в то время как другие дети строят песочные замки); если ребёнок часто расстраивается или отличия в его поведении и развитии становятся все более ощутимыми по сравнению со сверстниками, то, возможно, наблюдение специалистов не будет лишним. Правильно оценить сенсорную интеграцию ребёнка могут эрго- и физиотерапевты — особенно те, кто прошёл соответствующую сертификацию. Часто педиатр, наблюдающий за ребёнком, выдаёт направление к такому специалисту, или мама может сама обратиться к врачу, если её ребёнку ещё нет трёх лет.
У младенцев показания к раннему вмешательству могут включать трудности с кормлением, постоянный плач или короткие сны по несколько минут за раз, а также повышенная раздражительность и странные движения или позы. Эрготерапевты обычно ставят диагноз дисфункции сенсорной интеграции на основе наблюдений за ребёнком, информации от родителей и специального тестирования.
Ведущие ЛЛЛ не должны ставить диагнозы, но могут рекомендовать родителям посмотреть источники информации о состоянии ребёнка. Это нужно делать с особой деликатностью, так как даже если родители убеждены, что у них необычный ребёнок, они обычно бывают не рады, если их опасения подтверждаются. Выслушав всё, что беспокоит мать по поводу её ребёнка, ведущая может порекомендовать ей книгу или веб-сайт из списка ресурсов, чтобы мама сама нашла то, что будет для нее актуально. Ведущие также могут отрепетировать с матерью разговор с врачом о существующих проблемах. В ходе диагностики и адаптации к жизни с ребёнком с особыми потребностями маме по-прежнему нужна будет поддержка. Теплота и принятие со стороны группы ЛЛЛ и ведущей могут оказаться бесценными.
Кэтрин Уотсон Дженна — ведущая ЛЛЛ и консультант по грудному вскармливанию. Она практикует в частном порядке в округе Куинс, штат Нью-Йорк, США, где живёт с мужем Дэвидом и детьми Винсентом и Алисой. Кэтрин благодарна за то, что дисфункция сенсорной интеграции у Винни подтолкнула её к изучению навыков сосания у младенцев; что врачи Винсента щедро делились с ней знаниями; и что поддержка ЛЛЛ помогла ей чутко откликаться на нужды её ребёнка.
