Грудное вскармливание после операции кесарева сечения

Перевод: Кристина Варго
Редакция: Ольга Яковенко, Варвара Кару, Мария Сорокина, Галина Неупокоева

Если вы перенесли операцию кесарева сечения, кормление грудью позволит вам и вашему ребёнку лучше узнать друг друга. Грудное вскармливание также может помочь справиться с чувством разочарования, если роды прошли не так, как вы планировали. Возможно, вас порадует, что новорождённый получает самое естественное и оптимальное питание, которое можете дать ему только вы. И это несмотря на то, что вы восстанавливаетесь после серьёзной операции! 

Были ли у вас естественные роды или оперативные, когда вы начинаете кормить грудью, семья, друзья и консультант-волонтёр Ла Лече Лиги могут оказать большую помощь и поддержку.

Выбор родильного дома

Постарайтесь выбрать медицинское учреждение, где поддерживают грудное вскармливание и следуют принципам доказательной медицины. 

Персонал родильных домов, получивших статус «Больницы, доброжелательной к ребёнку» (БДР), как правило, более понимающий и больше поддерживает грудное вскармливание.

В случае кесарева сечения всё, что мешает контакту с ребёнком и исключительно грудному вскармливанию, может сильнее навредить кормлению, чем в случае обычных родов, так как после операции вы обычно дольше остаётесь в роддоме.

Современные исследования настоятельно рекомендуют помещать новорождённого маме на грудь, кожа-к-коже, сразу после рождения [1], даже после кесарева сечения – прямо в операционной или в палате интенсивной терапии. В большинстве случаев ребёнок будет самостоятельно двигаться вперед к вашей груди и начнёт кормиться грудью в течение первого часа после рождения или около того. Между вами и ребёнком не должно быть никакой одежды или одеял, потому что именно непосредственный и непрерывный контакт кожа-к-коже так важен для вас обоих. Пока вы лежите, соприкасаясь кожей друг с другом, ребёнок может быть накрыт одеялом сверху.

Ещё во время беременности вы можете обсудить со своим врачом возможность контакта кожа-к-коже до первого кормления. Если у вас возникнут осложнения в послеоперационном периоде, любой член семьи может держать малыша кожа-к-коже до тех пор, пока вы не будете чувствовать себя более стабильно. А затем ребёнок может быть приложен к вашей груди. Медицинский персонал роддома должен помогать вам  по мере необходимости.

Большинство младенцев могут начать двигаться к груди и самостоятельно к ней приложиться в течение первого часа после рождения или около того. Если ребёнок болен или состояние его здоровья нестабильно, вам принесут его для контакта кожа-к-коже и прикладывания к груди, как только разрешит врач. Если же роддом не практикует ранний контакт кожа-к-коже, попросите врача позволить вам непрерывный контакт кожа-к-коже продолжительностью хотя бы один час или до тех пор, пока ребёнок впервые не приложится к груди.[2] (Прим. редактора – Не расстраивайтесь, если контакт был не таким долгим, как вы ожидали, иногда это происходит по независящим от вас или врачей причинам. После воссоединения с малышом вы сможете использовать контакт кожа-к-коже так часто, как захотите).

В роддомах со статусом “Больница, доброжелательная к ребёнку” персонал обучен и может помочь вам организовать раннее исключительно грудное вскармливание (прим. редактора – в России персонал БДР не всегда умеет это). Все рутинные процедуры, включая мытьё ребёнка, могут быть отложены до тех пор, пока новорождённый впервые не приложится к  груди, а иногда и дольше. Большинство необходимых медицинских процедур и осмотров могут быть проведены в то время, когда малыш находится у вас на руках или груди.

Совместное пребывание

В роддомах, имеющих статус “Больницы, доброжелательной к ребёнку”, а также в большинстве родильных домов по всему миру практикуется совместное пребывание матери и ребёнка в одной палате. Если в учреждении всё ещё есть отдельная детская комната, попросите, чтобы ваш ребёнок оставался с вами как можно дольше, и спросите о возможных  причинах разделения. Вы и малыш будете лучше отдыхать, спать и восстанавливаться, если большую часть времени будете находиться в одной комнате. Во многих больницах теперь есть специальные приставные кроватки, которые прикрепляются к боковой стороне взрослой кровати матери. Они позволяют легко кормить грудью и в то же время обеспечивают безопасное место для отдыха ребёнка, если матери нужно отойти на некоторое время.

• При совместном пребывании вы и ребёнок будете чувствовать себя более расслабленно и комфортно.
• Раннее начало грудного вскармливания в соответствии с сигналами ребёнка помогает предотвратить проблемы с грудью и сосками, включая нагрубание и боль при кормлении.
• Ребёнок, рождённый путём  кесарева сечения, часто бывает сонлив от лекарств, используемых во время операции (дети, рожденные вагинально, иногда также находятся в сонном состоянии). Сонный ребёнок особенно нуждается в частом контакте кожа-к-коже и мягком массаже. Постарайтесь прикладывать его к груди хотя бы  один раз в два часа.
• Вы лучше осведомлены о циклах сна и бодрствования вашего ребёнка и можете реагировать на ранние признаки готовности к сосанию (глаза двигаются под веками, притягивает ручки к лицу, видны поисковые движения губ).
• Контакт кожа-к-коже – зачастую это всё, что нужно для того, чтобы малыш начал активно брать грудь. Когда ребёнок спит у вас на груди или рядом, вы быстрее реагируете на его сигналы.
• Когда ребёнок находится с вами большую часть времени, вы можете лучше контролировать то, что с ним происходит, и понимать его потребности. Роддома, имеющие статус “Больницы, доброжелательной к ребёнку”, придерживаются политики, которая запрещает давать новорождённому дополнительное питание без медицинских показаний.

Использование сосок или других искусственных заменителей материнской груди

Раннее использование бутылок с сосками может помешать ребёнку научиться правильному захвату груди и эффективному сосанию. Обычно жидкость быстро льётся через соску бутылки, независимо от сосания ребёнка. Это заставляет его высовывать язык вперед, чтобы остановить поток жидкости и сделать вдох. Совершенно противоположное происходит во рту ребёнка, когда он сосёт грудь. Во время кормления сосок располагается глубоко в полости рта малыша. Он “оборачивает” грудь во рту языком, что помогает собрать молоко и проглотить его. Если необходимо давать ребёнку докорм или другие жидкости, попросите использовать для этого маленькую чашку вместо бутылки с соской. Ни одна соска не работает так, как ваша грудь.

Пустышки, используемые в первые дни, также мешают ребёнку научиться кормиться грудью. В пустышке нет пищи, а ведь потребность ребёнка в сосании сейчас – есть потребность в пище. В первые дни, если ребёнок показывает, что ему “нужно сосать”, значит, пришло время кормления грудью.

Виды анестезии

Тип анестетика, используемого во время операции кесарева сечения, может непосредственно влиять на грудное вскармливание. За исключением действительно экстренных случаев операции кесарева сечения, большинству матерей предлагают эпидуральную/спинальную анестезию, которая позволяет бодрствовать и находиться в сознании во время родов. Если есть время обсудить варианты, попросите, чтобы ваша больничная одежда, катетер и трубка для внутривенного введения лекарств, манжета для измерения артериального давления и любое другое оборудование для мониторинга было расположено так, чтобы ребёнка можно было положить на вашу голую грудь сразу после рождения.

Во время операции вы будете лежать на спине, над вашим животом будет накинута перегородка из стерильных простыней, а руки будут разведены в стороны и зафиксированы специальными креплениями, чтобы вы не могли касаться живота. В некоторых роддомах разрешено ненадолго опустить перегородку в момент, когда будут доставать малыша, чтобы вы могли увидеть его рождение. После того, как пуповина будет перерезана и малыша аккуратно оботрут, его можно будет поместить прямо на вашу голую грудь. Медсёстры будут внимательно следить за вами и ребёнком в целях безопасности. Вашему партнеру скорее всего позволят находиться рядом, и он поможет  подметить проявление инстинктов малыша.  (прим. редактора – до пандемии Covid-19 в России присутствие партнера на операции кесарева сечения разрешалось не во всех роддомах. В последнее время в связи с пандемией Covid-19 присутствие партнера на родах, в том числе оперативных, зачастую запрещено)

После рождения в течение первого часа или около того новорождённые проходят через девять следующих стадий [3]:

• Крик при рождении: интенсивный плач сразу после рождения.
• Фаза релаксации: ребёнок отдыхает и восстанавливается. Отсутствие активности рта, головы, рук, ног или тела.
• Фаза пробуждения: младенец начинает проявлять признаки активности. Небольшие толчки головой: вверх, вниз, из стороны в сторону. Небольшие движения конечностей и плеч.
• Активная фаза: младенец двигает конечностями и головой, более решителен в движениях. Нарастающая активность, толкание и размахивание конечностями без смещения тела.
• Фаза ползания: “толчок”, который приводит к смещению тела.
• Фаза покоя: младенец отдыхает, проявляя минимальную активность, такую как движения рта, сосание руки.
• Знакомство: младенец добирается до ареолы/соска и начинает их облизывать.
• Фаза сосания: младенец захватывает грудь и начинает сосать.
• Фаза сна: ребёнок закрывает глаза. Мать тоже может заснуть.

Если вас слишком трясёт или вы слабы, чтобы начать контакт кожа-к-коже в операционной, ваш партнёр может держать ребёнка на своей груди, пока вы не почувствуете себя лучше или не будете перемещены в послеродовую палату. Если использовалась общая анестезия, вы можете начать контакт кожа-к-коже, когда придёте в себя и будете координировать свои движения. Если ваш ребёнок недоношен или болен, он может быть доставлен в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения. Скорее всего, вашему партнёру разрешат остаться с малышом. Вы сможете воссоединиться со своим ребёнком, как только наберётесь сил.

Ранний и непрерывный контакт  кожа-к-коже позволяет проявиться инстинктивному поведению новорожденного. Вы можете помочь малышу пройти через все 9 стадий, но не пытайтесь заставить ребёнка приложиться к груди, прежде чем он возьмёт грудь самостоятельно. Когда младенцам позволяют самостоятельно двигаться и захватить грудь, вероятность плохого прикладывания со стороны ребёнка, а также боли в груди или сосках, резко снижается. Первые несколько кормлений важны как для иммунной защиты и сенсорной стимуляции, так и для питания. Желудок ребёнка поначалу невелик, а молозиво вырабатывается в нужном количестве. Ваш ребёнок не нуждается в каких-либо других жидкостях или добавках, пока он хорошо и часто (8-12 раз в день) кормится грудью.

Начинайте кормить грудью как можно раньше и как можно чаще

• Ранний и частый контакт кожа-к-коже и грудное вскармливание эмоционально сближают вас и вашего ребёнка.
• Ранний и частый контакт кожа-к-коже и грудное вскармливание высвобождают гормоны для сокращения матки, чтобы предотвратить или ограничить кровопотерю после родов. Поначалу эти сокращения могут показаться болезненными. Для облегчения боли в шве или болезненных сокращений матки используются лекарства совместимые с грудным вскармливанием. (смотри ниже)

Если вы разлучены с ребёнком

• Попросите персонал больницы помочь вам с ручным сцеживанием и/или попросите электрический молокоотсос. Если ребёнок не может кормиться грудью сразу же, начните ручное сцеживание в течение 1-2 часов после родов. В первые 2 дня после родов ручное сцеживание предпочтительней, чем сцеживание молокоотсосом. Если ребёнок не был приложен к груди в течение 6 часов, попросите также электрический молокоотсос.
• Сцеживания вскоре после родов и затем каждые 2 часа нормализуют выработку молока, предотвращают образование застоев и собирают ценное молозиво и молоко, которые можно давать ребёнку, когда он будет в состоянии есть.

Использование лекарств

Лекарства, используемые для облегчения боли после кесарева сечения, обычно совместимы с грудным вскармливанием. Это же относится к антибиотикам и другим лекарствам, назначаемым после кесарева сечения. Если возникает какой-либо вопрос о конкретном лекарственном средстве, врач почти всегда может назначить аналогичный препарат, который был признан безопасным для использования во время грудного вскармливания. Большинства лекарств попадает в материнское молоко в количестве менее одного процента от принятого матерью, хотя иногда этот показатель может быть больше. Большинство лекарств совместимы с грудным вскармливанием даже в период новорожденности.[4]

Удобные положения для кормления

Первое время вам может быть трудно найти удобное положение, для кормления грудью без боли в области шва. Попросите вашего партнера или другого помощника оставаться поблизости, чтобы помогать вам в первые дни двигаться и располагать  ребёнка у груди.

Многие матери считают позу для кормления грудью лежа на боку наиболее комфортной в первое время. Это также простой способ кормить и отдыхать одновременно.

• Вы с малышом лежите на боку лицом друг к другу. Подложите подушки под голову, за спину, а также сзади или между коленями, чтобы вам было удобно.
• Ноги ребёнка должны быть близко к вашему телу, а голова немного удалена от вашей груди. Носик малыша находится на одной линии с вашим соском (Ваши тела будут похожи на  английскую букву “V”).
• Направьте ребёнка к груди, прижимая ладонью вашей верхней руки верхнюю часть спины ребёнка. Старайтесь не давить ему на затылок.

Другая позиция, удобная после кесарева сечения, – это кормление из-под подмышки или из-под руки.

• Расположите тело ребёнка вдоль своего бока под руку.
• Поддерживайте грудь другой рукой. Если вы кормите правой грудью, то ваша левая рука будет свободна, чтобы поддерживать и формировать грудь. Большой палец расположен над соском, а остальные ниже соска. Старайтесь ставить пальцы снизу подальше от ареолы, чтобы у ребёнка была возможность глубоко захватить грудь.
• Поддерживайте голову ребёнка ладонью у верхней часть спины (а не саму голову), расположив большой палец за одним ухом малыша, а указательный и остальные пальцы за другим ухом.
• Тело ребёнка следует поддерживать так, чтобы он был достаточно высоко, а его нос находился напротив вашего соска. Держите малыша так, чтобы ему не приходилось сгибать шею вперед, чтобы приложиться к груди.  Его голова, шея и бедра должны находиться на одной прямой линии (прим. редактора – некоторые матери находят этот критерий правильного прикладывания недостаточно понятным и полезным. Вам может быть полезна листовка Эффективное прикладывание к груди)

Позвольте ребёнку опустошить первую грудь до конца. Иногда он может захотеть получить вторую грудь сразу же, или чуть позже, либо может наедаться только из одной груди за один раз. Хорошо предлагать обе груди при каждом кормлении. При этом стоит помнить, что некоторые дети могут брать только одну  грудь за одно кормление. Позвольте ребёнку завершать кормления в своем собственном темпе, не ограничивая его время нахождения на груди. Многие младенцы сосут грудь примерно по 10 – 30 минут. Ребёнок на грудном вскармливании не может переесть. Малыш отпустит грудь или заснет, когда будет удовлетворен. Если вы продолжите держать ребёнка после окончания кормления примерно столько же времени, сколько длилось кормление, это может помочь ему заснуть глубже. Если вам нужно ненадолго отойти, убедитесь, что малыш лежит лицом вверх на твёрдой, ровной поверхности в безопасном месте в пределах видимости и слышимости ответственного взрослого (прим. редактора – иногда мама, уходя на процедуры или по другой причине, отвозит ребёнка ненадолго в детское отделение, если другие варианты невозможны или неудобны).

Время восстановления

Очень важно, чтобы ваши близкие поняли: вам нужно время, чтобы оправиться после оперативных родов и научиться кормить ребёнка грудью. Пока вы в роддоме, если в палате разрешены посещения, попросите медсестру несколько раз в день вешать на вашу дверь табличку, что вы отдыхаете, чтобы вам не пришлось развлекать гостей весь день (прим. редактора – или же можно договориться, чтобы те, кто не помогает с малышом, а сам требует вашего внимания, посещали вас в строго определённые часы).

В первые недели после приезда домой не стесняйтесь просить и принимать помощь от родных и близких. Они хотят помочь, поэтому попросите их сделать что-то из домашних дел или принести приготовленную, здоровую пищу. Вам не нужна специальная диета, чтобы восстановиться после операции и родов. Не забывайте пить, чтобы утолить жажду, и есть питательную пищу, которая поможет вам восстановить силы.

Грудное вскармливание должно быть комфортным. Для освоения нового навыка часто требуется время, независимо от того, как родился ваш ребёнок!

Если по какой-то причине грудное вскармливание не проходит гладко или вам больно кормить грудью, обратитесь за помощью к ведущим Ла Лече Лиги или консультанту по лактации.

1. [1] “10 шагов к успешному грудному вскармливанию”. Шаг 4: “Помогите матери обеспечить ранний и непрерывный контакт кожа-к-коже для того, чтобы начать грудное вскармливание как можно скорее после рождения.- Всемирная Организация Здравоохранения И Детский Фонд Организации Объединенных Наций. (2009). 
2. [2] Feldman-Winter, L., & Goldsmith, J. P. (2016). Safe Sleep and Skin-to-Skin Care in the Neonatal Period for Healthy Term Newborns. Pediatrics, 138(3). doi: 10.1542/peds.2016-1889
3. [3] Widstrom, A. M., Lilja, G., Aaltomaa-Michalias, P., Dahllof, A., Lintula, M., & Nissen, E. (2011). Newborn behaviour to locate the breast when skin-to-skin: a possible method for enabling early self-regulation. Acta Paediatr, 100(1), 79-85.
4. [4] Sachs, H. C., & DRUGS, C. O. (2013). Transfer of Drugs and Therapeutics Into Human Breast Milk: An Update on Selected Topics. Pediatrics. doi: 10.1542 / ped.2013-1985