Как часто грудное вскармливание действительно не удаётся?

12 ноября 2018
Автор: Памела Моррисон, консультант по лактации IBCLC, Западный Сассекс, Великобритания

Перевод: Юлия Бахтина 
Редакция: Галина Грошева, Ольга Нодвикова, Мария Сорокина 
Корректор: Татьяна Романова

Представьте, что изобрели “продукт мечты”, способный питать и поддерживать иммунную систему всех родившихся на Земле. Представьте, что он везде доступен, не требует хранения или доставки, а кроме того помогает в вопросах планирования семьи и снижает риск заболевания раком… А теперь представьте, что мир отказался от этого продукта… Это не фантастика. “Продукт мечты” – это человеческое грудное молоко, доступное всем нам с самого рождения, и всё же не все мы его используем.
ЮНИСЕФ, 1991.

Когда друзья и знакомые спрашивали, каким образом я собираюсь кормить своего первенца, я всегда отвечала: “Я постараюсь кормить грудью”. Несмотря на все проблемы, мои дети отлично росли и развивались исключительно на грудном вскармливании, в том числе близнецы, которые удивили нас своим появлением пять лет спустя после рождения первого сына.

Если я смогу…

Почему я вообще думала, что не смогу кормить грудью?

Исследования показывают, что матери с меньшей уверенностью в своих силах, скорее всего, раньше откажутся от грудного вскармливания.[1] “Недостаточно молока” – это наиболее частая причина, по которой молодые матери прекращают кормить грудью [2]. А вот ещё одна стандартная фраза, подрывающая уверенность в своих силах, которую так часто слышат молодые родители:

“Хотя эксперты уверены в том, что грудное молоко – лучшая пища для младенцев, грудное вскармливание возможно не для всех матерей. Многие принимают решение, кормить ли грудью или детской смесью, основываясь на уровне своего комфорта, образе жизни или особом медицинском состоянии. Для матерей, которые не могут или не хотят кормить грудью, есть здоровая альтернатива в виде детской смеси. Искусственное питание обеспечивает младенцев всеми питательными веществами, необходимыми для роста и развития [3].”

Цена не-кормления грудью

Сегодняшние исследования показывают, что применение заменителей грудного молока приводит к повышению риска смертности, возникновения аллергий и аутоиммунных заболеваний [4]. В то же время представляется недопустимым, что только 1 % младенцев, рождённых в Великобритании, находятся на исключительно грудном вскармливании в течение первых шести месяцев жизни, как рекомендовано по всему миру. Неуспех грудного вскармливания сопровождается и значительными денежными затратами. Если бы 90 % семей в США следовали рекомендации кормить младенцев до шести месяцев исключительно грудным молоком, то в целом страна экономила бы 13 миллиардов долларов США и предотвращала более, чем 911 смертей в год [5].

Проведённый в 2013 году в США анализ расходов на лечение матерей от заболеваний, связанных с неоптимальным грудным вскармливанием, показал, что если бы 90 % матерей могли кормить грудью по крайней мере в течение года после каждых родов (в сравнении с текущим уровнем грудного вскармливания), то экономия средств составила бы 17,4 млрд. долларов США по расходам от преждевременной смертности, в 733,7 млн долларов США по объёму прямых и 126,1 млн. долларов США по объёму косвенных расходов на заболевания, связанные с раком груди, раком яичников, гипертонией, диабетом 2 типа и инфарктом миокарда [6].

По запросу ЮНИСЕФ в Великобритании было проведено исследование о том, как повышение уровня грудного вскармливания поможет экономить средства и повышать уровень здоровья. Отчёт, опубликованный в 2012 году [7], показал, что даже небольшое увеличение уровня грудного вскармливания может предотвратить десятки тысяч госпитализаций и обращений к педиатрам по поводу пяти стандартных детских инфекций, и, в конечном итоге, привести к экономии в 40 млн. фунтов стерлингов для системы здравоохранения.

В январе 2016 года медицинский журнал Lancet предоставил результаты самых масштабных исследований о влиянии грудного вскармливания. Увеличение уровня грудного вскармливания по всему миру могло бы предотвратить 800тыс. детских смертей и 20 тыс. смертей от рака груди ежегодно. Неудачное грудное вскармливание обходится глобальной экономике в 302 млрд. долларов США ежегодно [7a].

Джеймс Акр в своей книге “В чём проблема с грудным вскармливанием? Личное мнение” [8] подчёркивает, что все матери любят своих детей и хотят дать им самое лучшее, но по сути всё окружение матери должно настроиться на грудное вскармливание и фраза “нужна деревня, чтобы выкормить младенца” не теряет актуальности, где бы мы ни жили.

Акр считает, что если бы ирландские женщины (среди которых самый низкий в мире процент женщин, начинающих кормить грудью – 45 %), жили бы в Швеции, где уровень грудного вскармливания гораздо выше, то скорее всего, большая часть из них тоже бы кормили своих детей грудью.

Что есть норма?

В глобальном масштабе грудное вскармливание является нормой, так как только 8 % младенцев появляются на свет в странах, где культурной нормой является кормление из бутылки [10]. Искусственное вскармливание описывается некоторыми исследователями как “вредная традиционная практика меньшинства населения” (так о нём говорится и в Инночентийской Декларации [11]). В ограниченных условиях у матерей нет выбора, как кормить своих младенцев, так как не кормить грудью будет означать поставить здоровье и жизнь младенца под угрозу. Некоторые культурные убеждения и даже табу также дают гарантию, что женщины продолжат кормить грудью.
Грудное вскармливание, часто почитаемое, является не только обязанностью или материнской привилегией, но и знаком преданности супругу. В таких обществах рождение детей – один способов повышения собственного статуса для женщины. Кормя своих детей грудью, женщина демонстрирует супругу, всей семье, и друзьям то, что она является хорошей женой и матерью.

Откуда 5%?

И всё-таки, как часто грудное вскармливание не удаётся?

В продвинутых эмансипированных кругах запада и севера принято считать, что 5 % матерей не способны производить достаточное количество молока, необходимое для кормления своих детей. В списке уважаемых авторов, которые ссылаются на эти 5 %, можно увидеть Дану Рафаэль [12] в 1955, Марианну Ниферт [13] в 1983, однако и у них нет ссылок на первоначальные научные исследования или подтверждения названной выше цифре. Бетти Крейз, консультант-волонтёр ЛЛЛ и бывший директор Международного центра информированности о грудном вскармливании ЛЛЛ, тщательно изучила вопрос и нашла первое упоминание о 5% в открытой презентации, представленной доктором медицины и членом королевского терапевтического колледжа (Великобритания) Джей Си Спенс на ежегодной встрече Британской Медицинской Ассоциации в Плимуте в 1938 году [14]. Бетти обнаружила, что с тех пор все остальные авторы просто цитировали друг друга, используя эту цифру – 5 %. А исследователи и авторы в 1980-1990 годах просто цитировали Марианну Ниферт. Бетти пишет о том, что когда читатели видят конкретную цифру, у них создаётся ощущение, что цифра существует не сама по себе, а получена в результате каких-то исследований. В данном случае какие бы то ни было исследования отсутствовали, было только устное упоминание, сделанное на престижном медицинском форуме. Так пресловутые 5 % стали жить собственной жизнью [15].

В реальности физиология лактогенеза (производства грудного молока) выглядит более обнадёживающе. На ранних сроках беременности различные гормоны, производимые плацентой (эмбриональными тканями), включая прогестерон, вызывают рост клеток, отвечающих за выработку молока в груди матери. Таким образом, сам эмбрион отвечает за формирование собственного питания после рождения, а женская грудь становится способной вырабатывать молоко уже после 16-й недели беременности.

До родов прогестерон служит тормозом для производства грудного молока. После родов плацента выходит из тела матери, что приводит к резкому падению уровня прогестерона, и, соответственно, запускает выработку большого количества молока.

Используй или потеряешь

Между 4-м и 9-м днём после родов женская грудь производит 400-750 мл молока в день, вне зависимости от того, настроена мать кормить грудью или нет. Частое и полное опорожнение груди поддерживает дальнейшую выработку молока. Эти дни являются самыми важными во всей истории грудного вскармливания. Если молоко не потребляется, то специальные молочные протеины дают клеткам команду вырабатывать меньше молока. Постоянное переполнение груди (называющееся “нагрубание”), может значительно уменьшить последующее производство молока всего за четыре дня. Таким образом Природа добивается, чтобы выработка молока не была напрасной. Есть спрос –есть предложение. “Используй или потеряешь!” – всем молодым матерям стоит знать этот принцип.

Если новорождённый слишком сонный или не может сосать, или если грудь переполняется по какой-то другой причине, матерям необходима незамедлительная помощь в сцеживании излишков молока, что гарантирует сохранение производства молока в будущем. Если ребёнок родился раньше срока или болен настолько, что грудное вскармливание невозможно, то необходимо научить мать, как сцеживать и давать молоко младенцу до тех пор, пока он не сможет сосать сам.

Моя практика консультанта по грудному вскармливанию с международной сертификацией (IBCLC) показывает, и я это задокументировала: исключив известные причины отложенного лактогенеза, такие как недостаточная активность щитовидной железы, послеродовое кровотечение или обнаружение оставшегося фрагмента плаценты, и применив лучшие практики налаживания грудного вскармливания, можно обнаружить, что только одна мать из 1000 (0,1 %) не в состоянии производить грудное молоко вообще. Конечно, это печальная новость для матери, которая настроена на грудное вскармливание, но, к счастью, такая ситуация очень и очень редка.

Гораздо чаще возникает ситуация, когда молодая мама получает устаревшую информацию или неадекватную помощь, что приводит к уверенности в том, что она была не в состоянии кормить грудью, как и многие её подруги с похожим отрицательным опытом.

Принимая решение, кормить грудью или нет

В развитых сообществах смесь доступна и социально приемлема, а ценность грудного молока принижается. В условиях лёгкого доступа к чистой питьевой воде и профессиональной медицинской помощи, позволяющей справиться с бОльшим количеством инфекций, с которыми в среднем столкнётся ребёнок при кормлении смесью, кормящие матери могут встретиться с сильным давлением в пользу искусственного вскармливания. Столкнувшись с трудностями, такие матери зачастую оказываются один-на-один с проблемой, без поддержки родственников, друзей и медиков. Многим слишком тяжело признавать, что окружение, чья поддержка так необходима, подвело их. Часто такие матери принимают оборонительную позицию в попытке рационализировать решение не кормить грудью.

Возрастающее количество статей, сайтов, блогов, книг и видео материалов, поддерживающих выбор матерей кормить смесью, свидетельствует о горечи, разочаровании и сильных чувствах, вызванных неудачным грудным вскармливанием [16], [17], [18], [19], [20].

Иногда злость на сторонников грудного вскармливания выливается в создании таких ярлыков, как “фанатики”, “лактивисты”, “ГВ-нацисты”, “ГВ-гестапо” и пр. Вследствие этого активисты часто опасаются активно продвигать грудное вскармливание и боятся посеять чувство вины у матерей, не кормящих грудью. Признавая бесспорное право женщины распоряжаться собственным телом, многие консультанты по грудному вскармливанию нехотя оправдывают кормление смесью.

Мать может быть абсолютно уверена, что когда грудное вскармливание даётся трудно, её собственное моральное спокойствие гораздо важнее, чем здоровье ребёнка:

“Когда мы полностью фокусируемся на том, “что лучше для ребёнка”, мы принижаем ценность самой матери, её физическое и эмоциональное состояние. Я стала счастливее, более расслабленной и испытывала меньше стресса, когда перешла на искусственное вскармливание со старшим сыном. Я признаю это, даже зная, что могу подвергнуться критике от сторонников грудного вскармливания. Я стала счастливее! И это было самым лучшим для моих детей” [21].

“Вся смелость перехода на искусственное вскармливание для меня означает чувствовать, что я сделала лучший выбор для своей семьи, своего ребёнка и для себя самой. Смелость не обязательно означает отсутствие сожалений, чувства вины, злости, обиды. Это всего лишь значит, что мой выбор меня не пугает, потому что я знаю, что он безопасен и правильный для меня”[22].

Всемирная Организация Здравоохранения

Считает, что “большая часть матерей могут и должны кормить грудью, так же, как и большая часть младенцев может и должна получать грудное вскармливание. Только при исключительных обстоятельствах состояния здоровья можно считать материнское молоко непригодным для её младенца” [23] – в остальных случаях грудное вскармливание может продолжаться. Медицинские показания для искусственного вскармливания очень ограничены [24]:

Особые состояния здоровья у младенцев:

• Галактоземия
• Болезнь Кленового Сиропа (лейциноз)
• Фенилкетонурия

Особые состояния здоровья у матерей:

• ВИЧ инфекция, в случае, когда мать не получала антиретровирусную терапию и кормление смесью признаётся безопасным
• Тяжёлая болезнь, например, сепсис
• Вирус простого герпеса 1 типа на груди до завершения лечения
• Прием седативных психотерапевтических препаратов*, противоэпилептических препаратов* и опиодидов, радиоактивного йода – 131, цитотоксическая химиотерапия*”

*Примечание редактора: некоторые из этих препаратов совместимы с кормлением. Уточняйте информацию вместе со своим врачом.

Я работаю с трудностями в организации грудного вскармливания, и лучше многих знаю, что если в налаживании грудного вскармливания были допущены ошибки, то докорм, дополняющий материнское молоко, может быть жизненно необходимым младенцу. Если матери не удаётся получить донорское молоко, искусственное питание может быть необходимо на короткий период, пока мать работает над увеличением количества собственного молока. Очень редко дополнительное питание требуется на протяжении нескольких месяцев. В большинстве случаев нам удаётся точно установить причину недостаточного количества молока и определить стратегию и техники по увеличению лактации, которые позволят постепенно решить проблему. Бывает, что прямое грудное вскармливание невозможно. В этих случаях можно применять различные способы кормления грудным молоком в течение многих недель, месяцев и даже лет.

Выбор и способность

Очень важно разделять выбор и способность кормить: получая актуальную информацию и профессиональную помощь, подавляющее большинство * молодых матерей могут иметь столько молока, сколько надо их детям. В то же самое время, жизненно необходимо иметь особый подход к небольшому количеству матерей, физически не способных к грудному вскармливанию. В случаях вторичной нехватки молока, вызванной неверной организацией грудного вскармливания, при смешанном вскармливании матери могут дать своим детям:

• ВСЕ эмоциональные преимущества ГВ, поощряя сосание груди для успокоения, когда бы этого не захотел ребёнок, и предлагая докорм через системы кормления у груди (SNS).
• ВСЮ иммунологическую защиту. Когда количество молока небольшое, как, например, после родов (молозиво) или к моменту отлучения, в нем выше концентрация антител.
• ЧАСТИЧНОЕ питание. Даже, когда производство молока снижено и нужны его заменители, чтобы восполнить дефицит питательных веществ, ребёнок все равно его получает, включая энзимы, гормоны, жирные кислоты, протеины и сахара том виде, в котором они не могут быть получены ни из каких заменителей. Даже 50 мл грудного молока в сутки приносят огромную пользу.

*прим. ред.: в оригинале указано 99,9 %; выше сказано, что этот процент соответствует количеству женщин, которые могут производить хоть сколько-то молока, за исключением нескольких особых случаев, таких, как сильная кровопотеря, недостаточность гормонов щитовидной железы и наличие остатков плаценты.

Чьё право?

В литературе по правам человека сложно найти зафиксированное право женщины кормить ребёнка смесью.
Прим. редакции ЛЛЛ Россия: Это право упоминается в медицинских документах, например, в Глобальной стратегии по кормлению детей грудного и раннего возраста ВОЗ сказано, что женщины “имеют право на надлежащее питание, на принятие решения о том, как кормить своих детей, и на полную информацию и соответствующие условия, которые позволяют им осуществить свои решения. Во многих случаях эти права ещё не реализованы” ([23], п.3). То есть, далеко не всегда женщины получают от государства и медицинских учреждений достаточную поддержку, соответствующие условия и информацию, чтобы успешно кормить грудью.

При этом, Конвенция ООН по правам ребёнка – самый всеобъемлющий документ по правам детей из когда либо созданных [27], [28], – признаёт, что каждый ребёнок имеет право пользоваться наиболее совершенными услугами системы здравоохранения, и что интересы ребёнка должны стоять в основе всех действий и стратегий государства, касающихся его жизни, здоровья и развития. И в частности, всё общество должно быть проинформировано о преимуществах грудного вскармливания.

Что же требуется дальше?

Я считаю, что грудное вскармливание можно считать приобретённым навыком.

Общество должно обеспечить, чтобы девушки и молодые матери получали:

• чёткую информацию о том, что грудное вскармливание стоит затраченных усилий, так как ценность молока для младенцев очень и очень высока.
• достаточную помощь и информацию, чтобы обеспечить успешное грудное вскармливание, а следовательно – полноценный рост и развитие ребёнка.
• поддержку государства в виде законов, поддерживающих право работающих матерей на грудное вскармливание.

Случаи, когда медицинские работники не могут обучить и поддержать молодых матерей в организации грудного вскармливания, должны рассматриваться как национальная проблема и катастрофа, требующая немедленного разрешения.

Сами матери могут также принять на себя ответственность за своё кормление, обращаясь за помощью, когда сталкиваются с трудностями. Поиск в Гугле по запросу “Помощь с грудным вскармливанием” на английском языке за секунду выдаёт 55 миллионов ответов. Экспертная помощь становится доступной при нажатии одной клавиши. В Англии можно позвонить сразу на четыре горячие линии по поддержке грудного вскармливания, включая ЛЛЛ, а также получить доступ к более, чем 400 сертифицированным консультантам по грудному вскармливанию.

В конечном итоге, возможность обеспечить ребёнку питание, радость и здоровье посредством грудного молока – одно из величайших чудес и подарков природы. Я счастлива, что получила необходимую помощь, вскармливая своего первенца, а затем близнецов. Я не могу даже представить, сколько я бы потеряла, не имея этого уникального опыта.

Памела Моррисон – мать троих взрослых сыновей, включая близнецов, которые все были вскормлены грудью. Памела стала консультантом-волонтёром ЛЛЛ в Зимбабве, а затем первая в этой стране получила международную сертификацию консультанта по лактации (IBCLC) и работала там до 2003 года. Сейчас Памела живет в Англии и помогает матерям, которые хотят увеличить количество грудного молока в трудных ситуациях, например, в случаях индуцирования лактации или релактации для приемных детей, детей, рождённых суррогатной матерью, детей с заболеваниями, или тех, кто плохо набирают вес или имеют проблемы в развитии.

Ссылки:

1. [1]Blyth, R., Creedy, D., Dennis, C., Moyle, W., Pratt, J., and De Vries, S. Effect of maternal confidence on breastfeeding duration: an application of breastfeeding self-efficacy theory. Birth 2002;29(4):278-84.
2. [2] Li, R., Fein S., Chen, J., Grummer-Strawn, L. Why Mothers Stop Breastfeeding: Mothers’ Self-reported Reasons for Stopping During the First Year, Pediatrics 2008;122;S69, DOI: 10.1542/peds.2008-1315i.
3. [3] Kids Health, accessed November 22, 2015.
4. [4] Grummer-Strawn, L. & Rollins, N. World Health Organization, Summarising the health effects of breastfeeding. Acta Paed 2015;104:1-2, November 2015 and subsequent special issue.
5. [5] Bartick, M. & Reinhold, A. The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a pediatric cost analysis. Pediatrics 2010;125(5):e1048-56 doi: 10.1542/peds.2009-1616. Epub 2010 Apr 5.
6. [6] Bartick, M., Stuebe, A., Schwarz E., Luongo, C., Reinhold, A,, Foster, E. Cost analysis of maternal disease associated with suboptimal breastfeeding, Obstetrics & Gynecology 2013;122(1):111-119, doi:10.1097/AOG.0b013e318297a047.
7. [7] Renfrew, M. et al. Preventing disease and saving resources: the potential contribution of increasing breastfeeding rates in the UK UNICEF UK October 2012. [7a] Victora, C. et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect The Lancet 30 January 2016; 387 (10017): 475-490.
8. [8] Akre, J. The Problem with Breastfeeding: a personal reflection, Hale Publishing 2006. And see: WHO , Akre J, editor: Infant Feeding, the Physiological Basis, Bulletin of the World Health Organization, 1989 Supplement to Vol 67.
9. [9] The Journal.ie National Breastfeeding Week: Irish breastfeeding rates below European neighbours, Oct 1, 2012.
10. [10] UNICEF 2003. Statistical Tables: Economic and Social Statistics on the Countries and Territories of the World with Particular Reference to Children’s Wellbeing, calculated births in industrialised nations as percentage of world births, figures for 2003.
11. [11] UNICEF 1990, Innocenti Declaration.
12. [12] Rafael, D. The Tender Gift: Breastfeeding, Knopf Doubleday Publishing Group, September 12, 1955.
13. [13] Neville, M. & Niefert, M. Lactation: Physiology, Nutrition and Breast-Feeding, Plenum Press 1983.
14. [14] Spence, J. The Decline of Breastfeeding, (a discussion in the Section of Diseases of Children at the Annual Meeting of the British Medical Association, Plymouth) British Medical Journal, Oct 8, 1938:729-733 (accessed October 5, 2015).
15. [15] Marian Tompson, LLLI Founder, Personal Communication with Betty Crase shared with the author on October 29, 2012.
16. [16] Jung, C. Overselling Breastfeeding, Op-ed piece in New York Times, October 16, 2015.
17. [17] Barston, S. Bottled Up: How the Way We Feed Babies Has Come to Define Motherhood, and Why It Shouldn’t, University of California Press, October 2012.
18. [18] Stoller, D. A father’s perspective on the Similac ad, The Badass Breastfeeder, (accessed November 23, 2015).
19. [19] Wallace, K. Similac commercial is a hit. Judgy moms and dads face off in hit ad. January 28, 2015, CNN.
20. [20] Fearless Formula Feeder Facebook page.
21. [21] Kristina Wright. 8 Reasons to Formula Feed Your Baby, July 10, 2015.
22. [22] Fearless Formula Feeder Facebook page meme, accessed November 23, 2015.
23. [23] WHO 2003 Global Strategy for Infant and Young Child Feeding, clause 18, page 10. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85457/9241562218_rus.pdf?sequence=1
24. [24] WHO 2009, Acceptable medical reasons for use of breast milk substitutes.
25. [25] Goldman, A., Garza, C. et al. Immunologic factors in human milk during the second year of lactation. Act Paediatr. Scand. 1983, 72, 461-2.
26. [26] Pietersen, B. et al. Quantitative determination of immunoglobulins, lysozyme and certain electrolytes in breastmilk during the entire period of lactation during a 24-hour period and in milk from the individual mammary gland. Act Paediatr. Scand. 1975, 64, 709-717.
27. [27] UN (1989) Convention of the Rights of the Child. Adopted and opened for signature, ratification and accession by General Assembly resolution 44/25 of 20 November 1989; entry into force 2 September 1990, in accordance with article 49.
28. [28] UN Convention on the Rights of the Child, General comment No. 15 (2013) on the right of the child to the enjoyment of the highest attainable standard of health (art. 24)* April 2013.