Лекарственная терапия и кормящая мать

Janell E. Robisch
Lorton VA USA
From: NEW BEGINNINGS, Vol. 20 No. 6, November-December 2003, pp. 204

Перевод Т.В. Соловьевой
Редакция Наталии Вильсон, Анны Поспеловой

Когда у Алисы Купер из-за воспаления внезапно пропал слух, наблюдающий её отоларинголог прописал месячный курс лечения стероидным препаратом преднизолон. До начала лечения врач также порекомендовал отлучить от груди девятимесячную дочь Алисы. «Если Вы не хотите отлучать ребёнка, Вам придётся сцеживать и выливать молоко в течение месячного курса лечения препаратом», — сказал врач. Для Алисы такой вариант был абсолютно неприемлем.

Ситуация, с которой столкнулась Алиса, знакома многим кормящим женщинам. В случае необходимости терапии лекарственными препаратами многие врачи рекомендуют прервать или полностью прекратить кормление. Нужно ли прибегать к таким кардинальным мерам для лечения матери? Томас Хейл, доктор фармакологических наук и профессор педиатрии, который специализируется в области изучения проникновения лекарственных препаратов в материнское молоко, утверждает, что в большинстве случаев нет необходимости прерывать кормление на время лечения. В своей книге «Лекарственные препараты и материнское молоко» (Medications and Mother’s Milk) доктор Хейл пишет:

«Несмотря на то, что для врача прерывание кормления кажется наиболее безопасным выходом на время лечения, в большинстве случаев в этом нет необходимости. Количество препарата, которое попадает в молоко во время лечения матери, незначительно. Широко известно, что большинство лекарственных препаратов не вызывают побочных эффектов у детей на грудном вскармливании, потому что дозы проникновения лекарственных препаратов в молоко слишком малы, чтобы быть клинически значимыми, или же препарат имеет низкую биодоступность для ребёнка.

В большинстве случаев матери достаточно поговорить с врачом и поискать информацию по этому вопросу в других доступных источниках, чтобы найти варианты лечения, совместимые с кормлением. Большинство лекарственных препаратов можно принимать, не прерывая кормление. Если же лекарство не совместимо с кормлением, почти всегда ему можно найти замену, совместимую с кормлением».

После посещения врача Алиса перезвонила подруге, которая работает консультантом по лактации. Консультант зачитала информацию о преднизолоне из справочника доктора Хейла «Лекарственные препараты и материнское молоко», а также посмотрела данные о нём в списке лекарственных препаратов, одобренных для кормящих матерей Американской Ассоциацией Педиатрии (ААП). В обоих случаях преднизолон был обозначен как препарат, совместимый с кормлением.

Каждый раз, когда кормящая мама сталкивается с необходимостью принимать лекарства, противоречивая информация и чувства часто мешают разобраться с сутью проблемы. С одной стороны, врачи рекомендуют отлучить ребёнка от груди на время приёма лекарств. С другой стороны, мама чаще всего не хочет отлучать ребёнка даже для лечения, особенно если речь идёт о краткосрочном состоянии вроде простуды. Как результат, во избежание незначительного и маловероятного риска приёма лекарства и его влияния на ребёнка, мать часто недооценивает риск воздержания от лечения, а врачи вообще не принимают во внимание риск отлучения ребёнка от груди.

Заболевание матери влияет не только на её самочувствие и здоровье, но и на её способность заботиться о детях. Нужно учитывать, что кормление грудью — это не только способ кормления ребёнка, но и основной материнский инструмент воспитания и заботы о ребёнке. Отлучение ребёнка от груди на время лечения существенно влияет на взаимодействие между матерью и ребёнком, на то, как мать заботится о ребёнке в течение суток, и как она может его успокоить. В последнем издании книги «Искусство грудного вскармливания» написано:

«Резкое отлучение от груди травматично и для матери, и для ребёнка. У матери может болезненно набухнуть грудь, что само по себе увеличивает вероятность мастита. Физический дискомфорт и вероятность инфекции молочной железы не только не облегчит, а может быть, и усугубит проблему, из-за которой мать начала приём лекарства. Помимо этого, резкое отлучение плохо влияет и на отношения матери и ребёнка. Маме будет сложнее ухаживать за раздражённым малышом, которого можно было бы легко успокоить, просто приложив к груди. Очень часто плачущего или расстроенного ребёнка вообще невозможно успокоить без груди».

В книге «Искусство грудного вскармливания» также приведены документальные доказательства риска для здоровья детей, которых не кормят грудью. Врач, который рекомендует отлучить ребёнка от груди, руководствуясь дежурной предосторожностью, может не учитывать риск, сопряженный с кормлением искусственными смесями. Искусственные смеси не являются питательным эквивалентом грудного молока. Кормление искусственными смесями повышает риск детской заболеваемости и аллергий.

Принимая решение о лекарственной терапии, мама и врач должны учитывать множество факторов: необходимо ли лечение вообще, совместимость препарата с кормлением, а также наличие альтернативных препаратов или способов лечения. Отлучение от груди на время лечения должно рассматриваться в самую последнюю очередь.

Необходимо ли принимать лекарство?

Самый первый и очевидный вопрос, который должна задать мать, задумываясь о лечении — а необходимо ли вообще данное лекарство в данном случае? Например, матери с простудой или другими лёгкими заболеваниями легко обходятся без лекарств, чтобы не навредить ребёнку. В то же время, большинство препаратов совместимы с кормлением, поэтому мама может спокойно принять лекарство и не страдать от дискомфорта, связанного с заболеванием. Как пишет ААП, «большинство лекарств, которые прописывают кормящим матерям, не влияют на количество молока или на состояние ребёнка». Когда врач и мать рассмотрели все возможные варианты и пришли к выводу, что лекарство всё же необходимо, нужно подобрать препарат, наиболее совместимый с кормлением грудью.

Какие лекарства совместимы с кормлением

Самые подходящие лекарства для кормящих проверены временем: кормящие женщины принимали определенные препараты в течение длительного времени и эти лекарства не вызвали побочных явлений ни у матерей, ни у детей. Такие лекарства наименее токсичны для детей, т.к. у них короткий период полувыведения (лекарство быстро выводится из организма матери), а также они прописываются в наименьших эффективных дозах на возможно короткий срок (см. другие факторы, которые влияют на совместимость лекарственных препаратов с кормлением, в конце статьи). Подходящие для кормящих матерей лекарственные препараты проникают в молоко, а значит и в организм ребёнка, в относительно низких дозах.

Следует также обратить внимание на следующие соображения. Во-первых, лекарства, предназначенные для детей, также хорошо подойдут кормящим женщинам. Во-вторых, лекарство, которое давно доступно на рынке, скорее всего, лучше исследовано на предмет совместимости с кормлением, чем более новый препарат. Если матери прописали какое-то новое лекарство, о котором собрано мало данных, врач может подобрать замену среди более исследованных препаратов.

Возраст и состояние здоровья ребёнка несомненно влияют на решение принимать лекарство, а также на выбор препарата. Недоношенные дети и дети с пороками сердца больше подвержены влиянию лекарств, чем здоровые доношенные дети. К счастью, вопрос о приёме лекарств часто встаёт, когда дети уже вышли из периода новорожденности. Дети, которые получают питание помимо грудного молока, получат меньшую дозу лекарства. Чем больше вес ребёнка, тем быстрее выводится лекарство, попавшее в детский организм с молоком.

Рассматривая любое лекарственное средство, очень важно обратить внимание и на препараты, которые не вызывают побочных эффектов у детей, но влияют на материнскую лактацию. Некоторые лекарства подавляют выработку пролактина (гормона, который отвечает за выработку молока), или же влияют на приливы молока.

Если врач советует отлучить ребёнка от груди

В некоторых случаях врач может порекомендовать прекратить кормить ребёнка грудью на период лечения или же сказать отлучить ребёнка навсегда. Множество объективных (например, возраст и состояние здоровья ребёнка) и субъективных факторов могут влиять на рекомендацию врача. Некоторые врачи полагаются на неточные источники информации. Например, многие лекарственные справочники и вкладыши к лекарственным препаратам составляются фармацевтическими компаниями. Производители лекарств проявляют излишнюю осторожность в своих рекомендациях, опасаясь потенциальных судебных исков. В случаях с кормлением, производители лекарств часто пишут о том, что влияние на кормление и грудного ребёнка не исследовано, и что препарат противопоказан при кормлении грудью.

Этические соображения затрудняют исследования совместимости лекарственных препаратов с беременностью и кормлением, поэтому если такие исследования вообще не проводились, часто в лекарственном справочнике препарат обозначается как несовместимый с кормлением. Объективными источниками информации о совместимости лекарственных препаратов и кормления можно считать справочник Томаса Хейла «Medications and Mother’s Milk» («Лекарственные препараты и материнское молоко») и «The Transfer of Drugs and Other Chemicals Into Human Milk» («Положение о проникновении лекарственных препаратов и других химических веществ в грудное молоко» ААП; прим. редактора. Полный текст публикации). Обе публикации содержат данные о большом числе лекарственных препаратов, а также информацию об исследованиях совместимости препаратов с кормлением и о возможных побочных эффектах, которые влияют на состояние грудного ребёнка или лактацию.

Справочник Хейла приводит данные, которые позволяют проанализировать, какое количество препарата может проникнуть в грудное молоко. Например, размер молекулы препарата помогает предположить, насколько легко вещество проникает в молоко. Сведения об исследованиях состава молока матерей, принимавших данный препарат, дополняют теоретические предположения практическими данными. Чем меньше вещества проникает в молоко, тем меньше оно влияет на ребёнка.

Когда врач прописал относительно новое лекарство, о котором мало или почти нет данных, мать может попросить врача найти подходящую замену — лекарство, о котором собрано больше информации. Практически любую, сложную на первый взгляд, проблему приёма лекарств во время кормления можно решить, заглянув в авторитетные источники информации о кормлении и лекарствах. Мать также может рассказать врачу о риске для здоровья и психики ребёнка от преждевременного отлучения от груди.

Сюзи Маттерн из Вирджинии сказали 36 часов не кормить грудного малыша, чтобы провести рентген-исследования почек. Сюзи рассказывает: «Я сильно распереживалась о том, что мне придётся отлучать дочку. Врачу же я напрямую сказала, что кормлю только грудью и не смогу сцедить молоко впрок за два дня до процедуры». Сюзи решила проконсультироваться в Ла Лече Лиге, а потом перезвонила ещё раз своему врачу для обсуждения найденной информации о более безопасной процедуре. Оказалось, что можно не прерывать кормление, в то же время не отказываясь от медицинской помощи. Желание и готовность найти больше информации о возможных вариантах медицинских исследований и открытый диалог с врачом помогли Сюзи избежать травматичного прерывания кормления на 1,5 суток.

В случае, когда необходим приём малоисследованного лекарства, и мать, и врач могут пристально наблюдать за ребёнком на предмет возможных побочных эффектов. Опять-таки, состояние ребёнка принимается во внимание, но мать не отказывается от необходимого лечения.

Некоторые врачи придерживаются мнения, что кормящая мать должна избегать приёма любых лекарств, а значит, она должна отлучить ребёнка от груди, если ей нужно лечиться. В таком случае имеет смысл обратиться за мнением к другому специалисту. В любом случае, очень важен диалог между матерью и врачом. Не скрывайте, что вы кормите, а также ясно объясните, что не хотите прекращать кормление на время лечения. Попросите врача подобрать лекарства, наиболее безопасные для ребёнка, которые не потребуют отлучения от груди (см. рекомендации в конце статьи).

Анжела Херрера поделилась опытом поиска лечения совместимого с кормлением в своей статье «Мать, больная волчанкой», опубликованной в журнале для кормящих матерей «Новые начинания» (New Beginnings): «Не стоит думать, что врач ни за что вас не станет слушать. Очень часто врачи просто очень мало знают о лекарствах и кормлении. Пока я искала информацию о возможных вариантах лечения, врачи вместе со мной с интересом изучали новые для них данные о проникновении лекарственных препаратов в грудное молоко».

Когда отлучение от груди необходимо

К сожалению, бывают случаи, когда медикамент представляет больший риск для грудного ребёнка, чем отлучение от груди — например, к таким веществам относятся радиоактивные препараты. В случаях, когда это единственно возможный вариант лечения, понадобится отлучение от груди временно или навсегда. Если у матери есть возможность и она желает продолжать кормить ребёнка грудью после лечения, в Ла Лече Лиге есть информация о сцеживании и поддержании лактации во время лечения. Консультанты-волонтёры Ла Лече Лиги также могут помочь советами о том, как уменьшить стресс от временного прекращения кормления или отлучения от груди навсегда.

Как подготовиться к посещению врача

Отправляясь к врачу, лучше хорошо подготовиться и собрать всю доступную информацию о кормлении и лекарствах, чтобы эффективно обсудить возможные варианты с лечащим врачом.

Кристи Мюррел была вынуждена отлучить ребёнка от груди по совету врача после того, как ей поставили диагноз «депрессия в сочетании с хроническим недосыпанием» и прописали медикаментозное лечение. Однако, когда у Кристи родился второй ребёнок, и она опять столкнулась с необходимостью принимать лекарства, она знала, что для лечения ей не нужно прекращать кормление.

«Я очень хотела кормить сына до тех пор, пока он кормится… Мне нужно было принимать обезболивающие после кесарева сечения. Боль мешала мне расслабиться, а лекарство сняло напряжение, и я смогла нормально кормить. После рождения первенца я узнала, что большинство лекарств совместимы с кормлением, поэтому в этот раз я решила не отлучать ребёнка, а кормить и принимать лекарства. По моим наблюдениям, лекарство совсем не повлияло на сына через молоко».

Где искать информацию

Консультанты-волонтёры Ла Лече Лиги имеют доступ к источникам информации, перечисленным ниже в библиографии, а также к лекарственным справочникам, указанным выше. Представители ЛЛЛ — не медики и не дают медицинские рекомендации. Однако, они могут предоставить вам информацию о лекарственном препарате, которую вы смогли бы обсудить с лечащим врачом.

Мнение другого врача часто дает возможность посмотреть на проблему с другой стороны. Например, если вы обратились к терапевту (или любому другому специалисту, который работает преимущественно со взрослыми) — он может знать меньше о влиянии лекарств на детей, чем педиатр или фармацевт. Поищите врача, который имеет опыт работы с маленькими детьми.

Каждый раз, когда встает вопрос о приёме лекарств, мать имеет полное право ставить под сомнение рекомендации специалистов и искать дополнительную информацию. В задачи матери входит как забота о себе, так и забота о благосостоянии ребёнка. Кормление является важной частью этой заботы, и оно важно для них обоих. В большинстве случаев можно без проблем совместить заботу о себе с заботой о ребёнке.

Факторы, которые влияют на совместимость лекарственных препаратов с кормлениемНиже прилагается список факторов, которые влияют на совместимость лекарственных препаратов с кормлением. Один из главных факторов — относительно малая доза лекарства, которое попадает в молоко через кровоток. Чаще всего в молоко проникает незначительное количество лекарства.Возраст и состояние здоровья ребёнка, а также зрелость на момент рождения (недоношенность-доношенность). У недоношенных детей недоразвиты почки и пищеварительная система, поэтому им может быть сложнее вывести лекарство, которое обычно безопасно для доношенных детей. То же самое относится к детям разных возрастов. Например, способность эффективно вывести лекарственный препарат может отличаться между новорожденным, десятимесячным и годовалым ребёнком.Время приёма лекарства. Если ребёнок сосет грудь через регулярные предсказуемые промежутки, вы можете подгадать приём лекарства таким образом, чтобы кормление не приходилось на время наиболее высокой концентрации препарата в крови. Таким образом ребёнок получит лишь незначительное количество лекарства через молоко.Срок приёма лекарства. У лекарства, которое имеет немного побочных эффектов при краткосрочной терапии, могут быть серьёзные побочные эффекты при длительном приёме, если препарат может накапливаться в организме ребёнка.Исключительное грудное вскармливание в сравнении с кормлением с докормом или прикормом. Если ребёнок получает иное питание, помимо грудного молока, количество лекарства, которое поступает ребёнку с молоком, уменьшается.Насколько хорошо детский организм способен метаболизировать и выводить лекарство. 

Способ подачи лекарства. Внутривенные препараты проникают в молоко быстрее, чем оральные или наружные средства.

Информация из справочников. Химические характеристики, которые влияют на проникновение вещества в молоко. Например, Елена МакКачен из Канады узнала, что прописанное ей лекарство от депрессии проникает в молоко в минимальных количествах, которые невозможно определить даже в анализах крови детей («2-100 нг/мл»).

Время действия лекарства. Препараты кратковременного действия предпочтительнее для кормящих, потому что они быстрее выводятся из организма и матери, и ребёнка.

Диалог с врачом

  • Не бойтесь обсудить проблему с врачом. Многие женщины избегают конфликтовать с врачами, и в то же время могут быть не согласны с назначенным лечением. Настраиваясь на диалог с врачом, запаситесь тактом, терпением, уважением и знаниями. Заранее подготовьте вопросы, которые вы хотите обсудить с врачом. Отрепетируйте диалог перед зеркалом или с кем-то из близких.
  • Вы можете прийти к врачу с мужем или подругой для моральной поддержки.
  • Будьте уверены в себе. Запишите вопросы и информацию на бумажке. Будьте дружелюбны и открыты для альтернативных вариантов.
  • Старайтесь высказывать свои предпочтения в положительной форме. Например, вместо «Я отказываюсь отлучать ребёнка» лучше будет сказать «Я не хочу отлучать ребёнка от груди» или «Я бы предпочла избежать перерыва в кормлении».
  • Если нужно, тихо и спокойно повторите фразу о своих предпочтениях ещё раз. Этот приём помогает эффективно донести ваши желания до окружающих.
  • Вы несете полную ответственность за состояние ребёнка. Помните об этом сами, и подчеркните это в разговоре с врачом.
  • Если у вас не получается договориться с врачом, обратитесь за помощью к другому специалисту.

Библиография

Mohrbacher, N. & Stock, J. THE BREASTFEEDING ANSWER BOOK. Schaumburg, Illinois: La Leche League International, 2003.

Hale, T. Medications and Mother’s Milk, 2002. Amarillo, Texas: Pharmasoft, 2002.

Herrera, A. A mother with lupus. New Beginnings 2001; 17(5)167.

WHEN A NURSING MOTHER GETS SICK . Schaumburg, Illinois: La Leche League International, 1996; 4-5.

THE WOMANLY ART OF BREASTFEEDING. Schaumburg, Illinois: La Leche League International, 2003.

Другие источники информации

American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108(3)776-789.

Briggs, B., Freeman, R. & Yaffe, S. Drugs in Pregnancy and Lactation. Baltimore, Maryland: Lippincott, Williams & Wilkins, 1998.

Ito, S. Drug therapy for breastfeeding women. The New England Journal of Medicine 2000; 343(2).

Klasco, R. K., Ed. USP DI(r). Vol. I. Drug Information for the Healthcare Professional. Greenwood Village, Colorado: Micromedex, 2003.

Lawrence, R. and Lawrence, R. M. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. St. Louis, Missouri: Mosby, 1999; 351-393.

Примечания редактора

Список распространенных препаратов, совместимых с кормлением (Американская Академия Педиатрии)

http://www.e-lactancia.org — справочный веб-сайт о совместимости лекарственных препаратов с кормлением, больница Марина Альта, Дения(Аликанте), Испания (на англ.)

ЛактМед — справочная база Национальной библиотеки медицины США о влиянии лекарственных препаратов на кормящую мать и ребёнка, возможные замены препаратов.

Лекарственная терапия и кормящая мать