Thomas W. Hale, Ph.D.
from Breastfeeding Abstracts, November 2004, Vol. 24, No. 1, pp. 3 & 4.
Перевод Анны Дорогавцевой
Марии Сорокиной
Редакция Наталии Гербеда-Вильсон
Практически у каждой кормящей матери рано или поздно возникает необходимость принимать то или иное лекарство. Особенно много трений возникает касательно приема лекарственных препаратов в ранний послеродовой период. Врачи часто запрещают кормить грудью во время приема лекарств. Женщины же, в свою очередь, сомневаются в целесообразности лечения, если для этого надо перестать кормить. К счастью и как правило, большинство препаратов почти не проникают в молоко. Следовательно, матери правы, что сомневаются в необходимости прерывать грудное вскармливание, особенно, если доводы врача основываются на непроверенных утверждениях, а не на данных исследований о том, как лекарства проникают в молоко.1 Тут естественно возникает вопрос – какие данные влияют на решение о приеме лекарственного препарата применительно к данной матери и ребенку? Давайте вместе разберемся в этом вопросе.
Выработка молока и лекарственные средства
Клиническая доза препарата, которая передается ребенку, главным образом зависит от объема молока, который высасывает ребенок, а также от количества препарата в грудном молоке. Для детей младше шести месяцев у большинства женщин вырабатывается в среднем примерно 150 мл молока на килограмм веса ребенка в сутки. Ежедневная выработка молока составляет в среднем 700 мл. Очень важно осознавать, что фактическое количество молока у каждой женщины может существенно отличаться от приведенной цифры. Последние исследования показывают, что вариация в суточной выработке молока может составлять от 440 до 1220 грамм. В разное время количество молока меняется даже у одной и той же матери. Из всего этого следует, что количество грудного молока, которое получает ребенок – переменная величина.
| Примечание редактора. Др.Хейл утверждает, что количество молока у кормящих после 6-12 месяцев ничтожно. Он основывает свои утверждения на исследовании всего восьми австралиек, многие из которые уже закончили кормить в полтора года (Hale).
Опросы активно кормящих дольше года в России и Украине указывают на потребление детьми значительных объемов молока – от одного до двух литров (Wilson). Эти данные созвучны информации в книге Breastfeeding Answers Made Simple (2010), а также неопубликованному исследованию Dewey о том, что количество молока после года может быть значительным (Powers). Для оценки количества молока, которое употребляет грудной ребенок старше года, попросите саму мать оценить объем молока. Женщины использует разнообразные личные ориентиры, которые помогают им предположить объем высасываемого ребенком молока – объем мочи при отсутствии допоя другими жидкостями или за вычетом допоя, скорость глотания в сравнении с глотанием из чашки, объем сцеженного молока с надбавкой на молоко, которое невозможно сцедить, но ребенок бы его высосал, и т.п. Для определения стадии лактации мы рекомендуем собрать детальную информацию о характере грудного вскармливания (частота и продолжительность прикладываний, количество допоя и прикорма, лактационная аменоррея или восстановление менструального цикла, и т.п.). Возраст ребенка, как предлагает др.Хейл, не является точным предсказателем стадии лактации. |
Клиническая доза препарата, которая попадает ребенку с грудным молоком, сильно зависит от количества высасываемого молока. У детей старше 6 месяцев, которым уже ввели прикорм, доза получаемого препарата уменьшается по мере роста ребенка. Например, ребенок в возрасте 1 год и 2 месяца получает так мало молока, что доза препарата, которую он получает с молоком ничтожна и практически равна нулю. Из этого следует, что стадия лактации является важным фактором в определении риска использования различных лекарств кормящими женщинами. Примерно после 6 месяцев можно выявить следующую закономерность: на более поздних стадиях лактации ребенку попадает все меньшая и меньшая доза препарата. Немаловажно, что чем старше ребенок, тем эффективнее метаболизм и выведение лекарственного препарата из его организма.
В первые 72 часа молокообразования (фаза молозива) между лактоцитами, клетками, вырабатывающими молоко, есть промежутки. Это значит, что лекарственные вещества, а также белки (протеины) проникают в грудное молоко сравнительно свободно. Однако общее количество молозива, сравнительно мало (30-60 мл в день/ прим. редактора новые данные 15±11 g (Santoro), поэтому относительная доза препарата, которую получает ребенок, довольно низкая. Вопрос о значительной дозе лекарства, которая попадает в молоко, встает лишь по увеличению количества молока (600 мл в сутки). (прим. редактора. Однако через несколько дней после родов промежутки между лактоцитами смыкаются, и лекарства в молоко почти не попадают (Riordan.)
Относительные факторы риска для младенцев
Риск для младенца определяется исключительно количеством лекарственного вещества, которое попадает ему с молоком. Несмотря на то, что часто довольно сложно точно определить сколько молока высасывает ребенок, мы знаем, что в сутки большинство младенцев высасывают примерно 150 мл молока на килограмм веса тела. Учитывая это, а также концентрацию лекарственного препарата в грудном молоке, мы довольно точно можем определить суточную клиническую дозу для ребенка. Но и тут не все просто. С отрицательной стороны, менее половины всех медикаментов были протестированы на кормящих женщинах. С положительной, у нас все же есть опубликованные данные для большинства наиболее распостраненных препаратов.2, 3 К сожалению, эти данные, как правило, не печатают в инструкциях к препаратам и не включают в “Настольный справочник врача”, поэтому и матерям, и врачам довольно сложно найти эту информацию.
Как правило, с грудным молоком ребенку попадает менее 1-4% материнской дозы лекарственного препарата. Лишь малое число препаратов превышают этот уровень. Это лекарственные средства, влияющие на центральную нервную систему, антидепрессанты, а также небольшое количество других жирорастворимых препаратов. Как правило, до тех пор, пока процент детской дозы через грудное молоко не превышает 10 процентов от материнской дозы препарата, особого повода для беспокойства нет.4 Так называемая относительная младенческая доза (ОМД, англ. Relative Infant Dose – RID) рассчитывается следующим образом. Доза лекарства, которая попадает младенцу с молоком (мг/кг/в сутки), делится на дозу, принятую матерью (мг/кг/в сутки). Препаратов, которые превышают безопасный уровень в 10%, очень мало. Метронизадол (Флагил, который на самом деле достаточно безопасен для кормящих), атенолол, йодид калия, литий и небольшое число других средств превышают 10-процентный уровень. Итак, общее правило – если ОМД препарата меньше 10 процентов, вероятно, что он вполне безопасен для использования.
Опасные лекарственные препараты
Знание об основных классах лекарственных препаратов поможет избежать предотвратимый риск для ребенка или лактации. Консультирующие кормящих должны понимать, что есть лекарства токсичные для матери и ребенка. Токсичность препарата может напрямую повлиять на решение о том, надо ли прерывать грудное вскармливание на время терапии. Очевидно, что если матери нужно лечение противоопухолевыми средствами, метотрексатом, некоторыми противоманиакальными лекарства (например, литием) и т.п., грудное вскармливание прийдется прервать, по крайней мере временно. Безусловно, чем более токсичен препарат, тем больше риск для младенца. Следовательно, по возможности, избегайте приема высокотоксичных медикаментов в период грудного вскармливания. От грудного вскармливания следует воздержаться, если матери прописан чрезвычайно токсичный препарат.
Еще одная группа препаратов, которые относительно противопоказаны во время лактации и грудного вскармливания – вещества, подавляющие выработку молока. К ним относятся бромокриптин и каберголин, сильнодействующие ингибиторы выработки молока. Медикаменты, содержащие эстроген (например, в противозачаточных средствах 5) и, предположительно, псевдоэфедрин 6 (в противопростудных препаратах) менее активны, но все же могут подавлять лактацию. По возможности, их лучше избегать.
Заключение
Большинство лекарственных препаратов проникает в грудное молоко в довольно малых дозах. Опубликованные на сегодняшний день исследования показывают, что большинство лекарств безопасны для приема кормящими матерями. Безусловно и очевидно, что нужно быть осторожными при приеме некоторых лекарственных средств (таких, как литий, противоопухолевые препараты и радиоактивные продукты). Однако, подавляющее большинство медикаментов попадают в молоко в субклинических дозах и практически безопасны для здорового грудного ребенка.
Мать с врачом должны взвесить риск препарата в грудном молоке для младенца и риск, сопряженный с воздержанием от грудного вскармливания и для матери, и для ребенка. Матери не должны прекращать грудное вскармливание до тех пор, пока они не проконсультируются с врачом, сведущим в вопросах безопасности лекарственных средств для кормящих матерей. Почти все без исключений инструкции к лекарственным содержат противопоказание к их применению кормящими матерями. Фармацевтические фирмы боятся юридической ответственности, поэтому им легче склонить пациентов к отказу от грудного вскармливания вместо того, чтобы предоставить объективную информацию. В большинстве случаев рекомендация прекратить грудное вскармливание противоречит современным исследованиям или не подтверждена ими. Мать с врачом практически всегда могут подобрать подходящий безопасный препарат для лечения заболевания матери, не прерывая грудного вскармливания.
Библиография
- Hale, T. W. and K. F. Ilett. Drug therapy and breastfeeding. From theory to clinical practice. London: Parthenon Press, 2002
- Hale, T. W. Medications and mothers’ milk. 11 th ed. Amarillo. TX: Pharmasoft, 2004.
- Briggs, G. G., R. K. Freeman and S. J. Yaffe. Drugs in pregnancy and lactation: A reference guide to fetal and neonatal risk. 4 th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins, 1994.
- Bennett, P. N. Use of the monographs on drugs. In: Drugs and Human Lactation. Amsterdam: Elsevier, 1996.
- Lonnerdal, B., E. Forsum,and L. Hambraeus. Effect of oral contraceptives on composition and volume of breast milk. Am J Clin Nutr. 1980; 33:816-24.
- Aljazaf, K., T. W. Hale, K. F. Ilett et al. Pseudoephedrine: Effects on milk production in women and estimation of infant exposure via breastmilk. Br J Clin Pharmacol. 2003; 56:18-24.
Библиография к примечаниям редактора
Hale, T. Личная переписка. Октябрь, 2010. Др. Хейл ссылается на исследование Kent J., et al. Breast volume and milk production during extended lactation in women. Experimental physiology. 1999, 84, 435-447.
Mohrbacher N. Breastfeeding Answers Made Simple. Amarillo, TX: Hale Publishing, 2010.
Powers, Nancy. Личная переписка. Ноябрь, 2010.
Riordan, J., Wambach, K. Breastfeeding and Human Lactation, 4th edition. Sudbury, Massachusetts: Jones and Bartlet, 2010.
Santoro W. et al. Colostrum Ingested during the First Day of Life by Exclusively Breastfed Healthy Newborn Infants. The Journal of pediatrics. January 2010, vol. 156 issue 1 Pages 29-32.
Wilson N. Опрос русских мам в одном из сообществ помощи кормящим. Октябрь, 2010.
Дополнительная информация
Прием лекарственных препаратов во время грудного вскармливания (ссылка)
